三叉神经痛的四重定位与射频治疗

摘要　目的：探讨四重定位下半月神经节射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛的疗效和安全性。方法：29例患者通过症状体征、解剖学、X线和电刺激准确定位后，在异丙酚全身麻醉下，行射频温控热凝治疗，温度分别设定为70oC、80oC、85oC共三次，每次持续时间均为60s。结果：29例患者穿刺成功率100％，术后疼痛即刻消失率100％，随访1～5个月无1例复发;并发角膜炎1例，并发症发生率3.4％。结论;异丙酚全麻下四重定位半月神经节射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛安全、准确、效佳，易于普及。

一、资料和方法

(一)一般资料：

本组患者29例，其中男17例，女12例。年龄32～71岁，平均57.1岁。右侧22例，左侧7例。第Ⅱ支疼痛5例，第Ⅲ支疼痛3例，第Ⅱ+Ⅲ支疼痛19例，第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛2例，病程6个月～23年，平均5年2个月。其中1例患者曾接受过两次半月神经节射频，另1例患者曾接受过三叉神经感觉后根切断术。

(二)方法：

所有患者均先行药物治疗、神经分支阻滞或射频，经上述治疗仍不能有效控制疼痛时行半月神经节射频温控热凝。采用美国GE公司生产的9600型C形臂X线机行卵园孔定位、瑞典ELEKA公司生产的LNG30-1型射频仪进行治疗。

四重定位法半月神经节射频温控热凝术操作步骤：

(1)四重定位：①症状和体征定位：疼痛和扳机点位于眼裂以上者为三叉神经第Ⅰ支痛，位于眼裂和口裂之间为第Ⅱ支痛，位于口裂以下为第Ⅲ支痛。②解剖学定位：穿刺点和穿刺方向均采用宋氏改良前入路定位法[1](见图1)。③X线定位：a、用C形臂X线机进行卵园孔定位(一般将X线发生器向头端旋转约30o，向健侧旋转约20o即可清楚地显露患侧卵园孔)(见图2);b、穿刺：消毒、铺单、正位X线透视下穿刺，若定位、定向准确，操作熟练，常可直接进孔，刺入卵圆孔时有落空感和针尖被吸住感,同时患者面部相应区域出现电击样剧痛(见图3)。c、侧位X线透视调整穿刺针深度，第Ⅲ支三叉神经痛的患者针尖前端不穿过颅底骨板，即针尖不进入颅内;第Ⅰ、Ⅱ支三叉神经痛的患者针尖前端穿过颅底骨板，进入颅内0.5～1cm(见图4)。④电刺激定位：连接射频电极，先以高频电流刺激感觉神经,若针尖位置正确，应出现病变部位疼痛;再以低频电流刺激运动神经,若针尖位置正确，第Ⅰ、Ⅱ支三叉神经痛应出现病变部位酸、麻、胀, 第Ⅲ支三叉神经痛应出现咬肌痉挛。

(2)麻醉：静脉推注异丙酚(1.5～2mg/kg)使患者意识消失后开始射频毁损。

(3)温控热凝：射频毁损，温度分别设定为70oC、80oC、85oC共三次，持续时间均为60s。

待患者意识恢复后针刺面部皮肤和舌尖，测试病变神经支配区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝;若痛觉仍存在，调整穿刺针位置后再酌情射频热凝。

二、结果

(1)疗效：本组29例患者，经四重定位后行半月神经节射频温控热凝术，均穿刺成功，穿刺成功率100％，穿刺时间5～23min，平均1min;术后疼痛均完全消失，术后疼痛即刻消失率100％，随访1～5个月无复发。

(2)并发症：角膜炎1例，为合并第Ⅰ支的三叉神经痛患者，发生率为3.4％，经对症处理6天后恢复正常。

三、讨论

半月神经节射频温控热凝术作为治疗原发性三叉神经痛的主要方法，可分为盲探法、X线定位法、CT定位法和开放磁共振定位法几种。我们认为盲探法盲目性较大，容易损伤卵园孔周围结构;单纯X线定位法安全性和疗效均优于盲探法;而CT和开放磁共振定位法费用高，难以广泛普及。本组29例患者均采用四重定位法半月神经节射频温控热凝，其穿刺成功率、术后疼痛即刻消失率、复发率均优于盲探法、X线定位法、CT定位法和开放磁共振定位法;并发症发生率低于盲探法、X线定位法和CT定位法，高于开放磁共振定位法。

半月神经节射频温控热凝术的麻醉方法传统上有两种，一种是穿刺到位后注射局麻药;另一种是穿刺到位后不注射局麻药，采取由低到高逐渐升高射频温度的方法。前者的缺点是：①局麻药有误入脑脊液和血液的可能;②通过局麻药试验定位三叉神经痛的支别不准确;③当需要调整穿刺针位置时，要等首次局麻药作用消失后才能进行，使手术时间延长。后者的缺点是患者痛苦大，尤其是对于合并高血压和冠心病的患者，更易发生心脑血管意外。

角膜炎是半月神经节射频温控热凝术的常见并发症，是因为损伤三叉神经第Ⅰ支，造成角膜反射减退或消失、抵抗力下降所致。预防是关键，对于第Ⅱ和/或Ⅲ支三叉神经痛的治疗关键是射频前认真进行各项定位检查，穿刺针的位置不能过深;而对于第Ⅰ支三叉神经痛，可行药物治疗和眶上神经阻滞或射频，慎行半月神经节深部射频。一旦出现角膜炎，可对症处理。

总之，我们认为异丙酚全麻下四重定位半月神经节射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛安全、准确、效佳，易于普及。