二次冠状动脉旁路移植术怎么分析

冠状动脉旁路移植手术(CABG)的数量迅速增加，高龄病人在初次CABG后的20年内，呈现二次CABG的高发生率。初次手术使用的大隐静脉桥和左乳内动脉桥的高通畅率延长二次搭桥时间。

手术在同一外科手术小组和统一的手术技术下等相同条件下进行，依据病人的术前记录、导管记录、超声心动图、血管荧光电影照相术、电脑图象扫描技术等评价手术风险。

局部神经障碍超过24小时作为脑血管意外(CVA)诊断依据。以气管插管超过48小时或者气管切开作为呼吸衰竭的诊断依据。伤口培养阳性的胸骨不稳定作为深部胸骨感染(纵隔感染)的诊断依据，需要二次手术清创。对于需要大量儿茶酚胺类药物稳定循环和严重的术后心律失常的低心排综合症患者作为需要体外球囊反搏(IABP)辅助治疗的指症。

这类病人在初次冠状动脉手术后由于手术技术的原因，或对有关冠状动脉硬化的危险因素控制不好，导致冠状动脉病变进展，使原本正常的冠状动脉发生新的病变或使静脉桥发生狭窄，导致心肌缺血。严重者需要再次手术治疗。血管狭窄引起各种类型心绞疼，内科保守治疗无效，影响工作和生活。用静脉材料搭桥于左前降支，因狭窄引起大面积心肌缺血，有冠状动脉靶血管可供搭桥，是二次冠脉旁路移植搭桥手术的绝对适应征;冠状动脉较大分支发生了新的严重病变，可能导致大面积心肌缺血，也应是二次冠脉旁路移植搭桥手术的指征。

二次手术对于初次手术来说，有很多的手术技术困难，如手术切口入路、心脏粘连的分离、心肌保护方法、体外循环转机方法、病人血管桥的保护等。为此，对二次手术与初次手术结果存在着不同。特别是对于心功能不全的二次患者，术者需要仔细研究其手术指征，慎重决定再次冠状动脉搭桥手术。

经胸正中切口入路是二次CABG的经典性方法，然而，在解剖粘连分离组织中，就存在一些危险性，如损伤心肌组织、损伤升主动脉、损伤通畅的血管桥等。在正中切口入路CABG，需要解剖分离左室和心包之间间隙，以便显露钝缘支。而且，如果是游离的静脉桥血管，还需要分离解剖升主动脉以便近端吻合。

目前，在非体外循环下进行二次CABG的外科手术得到了一定的应用，并取得了一定的效果。非体外循环下进行二次手术具有减小解剖分离面积的优点，出血量减少。非体外循环下，组织粘连不需要得到满意的解剖分离就可在稳定状态下进行冠状动脉吻合。我们仅仅需要在冠状动脉病变周围进行组织粘连分离，减少手术损伤，减少出血量和缩短手术时间。在非体外循环下，一旦初次搭桥的血管桥发生堵塞，靶冠状动脉就可利用触诊搏动容易地得到辨认，准确地进行二次搭桥手术。

很多研究证明不完全血管化影响着中期和远期随访结果。有着不完全再血管化的患者显示着心源性死亡、急性心肌梗塞和心脏相关事件的高发生率[14，15]。即使手术前临床指标相似，但是CABG不影响外科手术的早期临床结果。我们认为不完全再血管化是不如人意中期和远期临床疗效的病理基础。

二次手术不同于初次手术。一般来讲，二次患者年龄都较大、心功能不全、伴有更多的合并症等。由于急性二次CABG手术增多，对于减少手术危险性和快速地分离靶冠状动脉血管，人们认为非体外循环用途更大。非体外循环分为正中切口入路和左胸侧切口入路，对于左回旋支阻塞，或左钝缘支吻合的桥阻塞或狭窄，可以首先选择左胸侧切口入路。

而且，正中切口入路危险性较大的患者，可以选择经左胸侧切口入路进行搭桥手术;但是，对于通过有右冠状动脉狭窄病变患者，必须选择正中切口入路。同时，对于血管条件比较差的二次搭桥患者，为了达到完全再血管化，选择体外循环是更为妥当的方法，达到减少心源性死亡、急性心肌梗塞和心脏相关事件，同时改善外科手术的中期和远期临床疗效。

体外循环或者非体外循环都有益于二次CABG手术。至于用何种具体方法，不必要持有某种偏见，而应该根据病人的具体情况选择方法，我们不应该注重早期临床成功结果，而牺牲中期和远期随访结果。无论体外循环或者非体外循环，不损伤心脏的完全再血管化是二次手术的目的，达到与初次手术相同的手术结果。