《NCCN临床实践指南》更新要点乳腺癌

在第四届美国国立综合癌症网络(NCCN)亚洲学术会议上，来自美国斯坦福大学医学中心的《NCCN乳腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)专家组组长卡尔森(Carlson)教授，就2011年第2版《指南》中的更新要点进行了介绍。

前哨淋巴结活检

前哨淋巴结阳性患者的治疗选择

ACOSOG Z0011试验主要探讨了前哨淋巴结活检(SLNB)阳性的乳腺癌患者是否须进一步接受腋窝淋巴结清扫(ALND)手术。该试验将856例接受保乳手术并有前哨淋巴结转移的临床T1～2期乳腺癌患者随机分为两组，一组接受ALND手术(420例)，另一组则不进一步接受腋窝手术治疗(436例)。中位随访6.3年的结果显示，两组局部复发率无显著差异(4.1％对2.8％，P=0.11)，无局部区域复发生存、无病生存(DFS)和总生存(OS)也无显著差异。

Carlson教授认为，该试验提示，对于临床检查淋巴结阴性、分期为T1～2、受累前哨淋巴结数目少于3个且接受保乳术及全乳放疗的乳腺癌患者，与仅行SLNB相比，ALND的并发症更多，也未显著改善局部区域复发率和OS期。因此，新版《指南》增加了“对经选择的前哨淋巴结阳性乳腺癌患者，可能不必行腋窝淋巴结清扫”的建议。

MBC的新药物选择

Denosumab预防骨相关事件

早期资料显示，当转移性乳腺癌(MBC)患者存在至少1个溶骨性骨转移病灶时，与安慰剂相比，帕米膦酸二钠可降低骨相关事件(SRE)发生率。后续研究进一步提示，唑来膦酸能在帕米膦酸二钠基础上进一步减少SRE的发生。

新药物denosumab是完全人源化单抗，可结合核因子κB受体活化剂(RANK)配体来抑制破骨细胞活性。2010年发表于《临床肿瘤学杂志》的一项研究显示，2046例有溶骨性骨转移的晚期患者随机接受唑来膦酸(4 mg )或denosumab (120 mg )治疗，denosumab组首次或多次SRE的发生率都显著降低。因此新版《指南》增加了“denosumab作为预防骨转移患者SRE可选药物”的建议。

Eribulin单药用于MBC治疗

Eribulin是大田软海绵素(halichondrin B)的合成类似物，可阻断微管蛋白多聚体的形成。

在2010年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上报告的EMBRACE研究纳入了762例曾接受蒽环类、紫杉类药物化疗并在末次化疗后6个月内进展的2～5线晚期乳腺癌患者，随机给予eribulin治疗或按医师选择进行治疗。

结果显示，eribulin组客观有效率(12％对5％，P=0.002)、OS期(13.12个月对10.65个月，P=0.04，HR=0.81)均获显著改善，且临床获益率(23％对17％)、无进展生存期(PFS，3.7个月对2.2个月，P=0.14，HR=0.87)也有改善趋势。

基于此，eribulin已获得美国FDA批准，用于治疗曾接受蒽环类及紫杉类药物辅助或晚期化疗并曾接受两个及以上晚期方案化疗的MBC患者。

乳腺癌生物标志物

激素受体、人表皮生长因子受体2(HER2)的再次检测

乳腺癌转移灶的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及HER2状态可能发生改变。因此，新版《指南》建议，对ER、PR、HER2状态未知、初次检查结果为阴性或没有过表达的肿瘤，须考虑再次检查予以确定。

CYP 2D6的临床意义

他莫昔芬可通过细胞色素P450 2D6(CYP 2D6)代谢为活性更强的产物。近期研究试图回答CYP 2D6多态性引起他莫昔芬代谢程度的改变是否与其疗效相关。然而现有结论互相矛盾，目前尚不清楚该如何应对不同CYP 2D6基因型，因此今年《指南》对此保持沉默，不推荐常规行CYP 2D6检测。