类风湿关节炎（RA）为什么要早期规范化诊治？

1、类风湿关节炎（RA）是什么样的病？

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis．RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例约1：3。类风湿关节炎可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的类风湿关节炎患病率约为0.2％～0.4％。类风湿关节炎多见于双手指关节、腕关节、足趾关节等小关节受累为主的，表现为对称性的、持续性的多关节的肿胀、疼痛、晨僵、活动受限。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。

2、类风湿关节炎（RA）早期常见的临床表现是什么？

类风湿关节炎（RA）早期常见的临床表现为对称性、持续性的关节肿胀、疼痛、压痛和绷紧感，最多见于双手指关节、腕关节、肘关节、足趾关节和颞颌关节（张口困难），关节的肿痛和绷紧感，在睡觉后早晨起床时明显，活动后反而减轻或缓解，这种现象叫“晨僵”，也是类风湿关节炎的特征性的表现。

3、类风湿关节炎（RA）早期诊断的新标准？

类风湿关节炎早期诊断标准：类风湿关节炎的病程＜6个月；目前按2010.风湿病指南提出的新的类风湿关节炎标准，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或磁共振检查)；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，可诊断为类风湿关节炎。

4、目前早期发现类风湿关节炎的检查是什么？

对可疑类风湿关节炎的患者除了要检查：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和血常规等检查外，还要考虑关节的影像学检查：尤其是磁共振检查（MRI）及超声检查，以利于早期诊断。

磁共振检查（MRI）：MRI在显示关节病变方面优于x线，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的骨髓水肿、滑膜炎（滑膜增厚）、关节积液、骨侵蚀、肌腱炎等征象。 有益于类风湿关节炎的早期诊断。

超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。

超声诊断关节炎---类风湿关节炎诊断：只要有骨侵蚀、滑膜炎（滑膜增生）、积液、血流显著增加。即使抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、类风湿因子、炎症指标C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）均阴性，还是考虑类风湿关节炎。

5、类风湿性关节炎的不良预后因素是哪些？

确诊类风湿关节炎后，还需特别关注其预后不良因素，这些与确定治疗方案密切相关。

6、类风湿性关节炎的患者为什么要进行规范化治疗？

类风湿关节炎治疗的目的在于及时控制病情，改善关节功能和预后。也就是说尽量不让患者的关节发生变形、畸形、丧失劳动、以致生活不能自理。因此必需强调早期诊断、早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。

7、类风湿性关节炎的患者如何进行规范化治疗？

类风湿性关节炎一旦诊断成立，采用联合用药物治疗方案如下：

（1） 非甾体抗炎药(NSAIDs)

这类药物具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，对缓解患者的关节肿胀、疼痛、晨僵、活动受限及改善全身症状有重要作用。（主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而）

常用的这类药有：患者仅选一种。

双氯芬酸缓释片：如英太青25mg 每天1～2次、扶它林25～75mg每天1～2次等。

美洛昔康片：7.5mg每天1～2次，西乐葆 0.2每天1～2次，消炎痛栓50mg塞肛门，每晚一次，非甾体抗炎药的品种很多，（患者只需仅选一种）但使用非甾体抗炎药时应注意以下几点：

①注重非甾体抗炎药的种类、剂量和剂型的个体化；

②尽可能用最低有效量、短疗程；

③一般先选用一种非甾体抗炎药。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药；

④对有消化性溃疡病史者，宜用选择用西乐葆，或用非甾体抗炎药时加用质子泵抑制剂（同时加用奥美拉唑 60mg 每天1～2次）；

⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾体抗炎；

⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎；

⑦肾功能不全者应慎用非甾体抗炎；

⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。

NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。

（2） 改善病情抗风湿药(DMARDs)

该类药物较非甾体抗炎发挥作用慢，大约需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)，这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。

①甲氨蝶呤(MTX) 口服 用剂量为7.5～20 mg／周

②柳氮磺吡啶(SASP)。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250～500 mg开始，每日3次，之后渐增至750 mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3g。

③来氟米特(LEF)口服 剂量为10～20 mg／天。

④抗疟药（HCQ）羟氯喹和氯喹两种 羟氯喹200mg,每天2次，或氯喹250mg，每天1次。

临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。

（3）糖皮质激素(简称激素)

能迅速改善关节肿痛和全身症状。激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量(泼尼松≤7.5 mg/天)，针对关节病变，作为“桥梁”治疗，短疗程，仅适用于少数类风湿关节炎患者。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。

（4）植物药制剂： 对缓解关节肿痛有效。雷公藤（10～20mg一天三次）、白芍总苷（帕夫林 1～2片 一天三次）

（5）生物制剂

可治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统DMARDs相比，TNF―a拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。