脑脊液鼻漏在神经外科的应用？

目的　探讨经鼻内窥镜治疗外伤性难治性脑脊液鼻漏的有效性。

方法　回顾性研究我科自2001年9月至2008年1月以来经手术治疗的27例脑脊液鼻漏的治疗方法及疗效。

结果　27例患者中开颅修补18例，随访1~3年复发4例，有效率78％，经鼻内窥镜治疗9例，随访6个月~2年无复发，有效率100％，无明显并发症。

结论　经鼻内窥镜手术直视下修补漏口，避免开颅，是治疗外伤性脑脊液鼻漏的理想手术方法。沧州市中心医院神经外科庞其军

资料和方法

一、一般资料

2001年9月～2008年6月期间我科手术治疗外伤性脑脊液鼻漏患者27例，其中男20例，女7例，年龄3～68岁，平均38.3岁。病程4h～30d。

二、术前诊断

术前诊断脑脊液鼻漏主要依据病史及临床表现。27例全部有明确的外伤史及明显临床表现。行鼻窦CT检查的20例，术前鼻内镜检查9例。

三、治疗方法

本组25例患者术前均行绝对卧床4周，避免打喷嚏，预防便泌，酌情使用缓泻剂,全身使用易透血脑屏障的抗生素等治疗后无效,其中5例应用甘露醇,3例行腰穿置管持续降颅压,另有2例患者因病史较长，1例为28d，1例为30d,入院后直接行手术治疗。

1、开颅手术修补18例：单侧开颅5例,双侧开颅13例。均取冠状切口，额叶开颅，将皮瓣翻向面侧，入颅后在硬脑膜外分离，显露前颅窝底，以探查漏口。漏口：蝶窦鞍底3例，筛板9例，额板2例，前筛和额板4例。修补材料：带蒂颞肌瓣2例，阔肌筋膜加肌肉浆6例，硬脑膜漏口直接缝合加生物胶10例。

2、自2006年2月以来我科逐渐开展鼻内窥镜下修补术,共9例，术前均行鼻内镜检查,手术采用全麻,用肾上腺素充分收缩鼻甲黏膜，使鼻腔尽量宽大，便于寻找漏口。取大腿外侧阔筋膜及其下方的肌肉组织备用。手术时严格按照鼻腔顶前部→顶后部→蝶筛隐窝→中鼻道→咽鼓管口的顺序，排查瘘孔，以防误诊[1]。本组脑脊液鼻漏位于筛板5例，筛顶2例，蝶窦2例。在鼻内窥镜下去除漏口周围的肉芽组织，适度扩大漏口，将捣碎的肌肉铺于漏口处，外铺阔筋膜。筋膜表面再铺以明胶海绵和碘仿纱条。

结果

随访6个月～3年。开颅手术18例,复发4例,有效率78％,其中1例放弃治疗,其余3例经再次手术后修补成功,合并并发症6例,其中嗅觉减退3例,颅内感染2例,肺部感染1例。9例鼻内镜下修补术者全部成功,有效率100％,除1例诉轻度鼻腔干燥外无明显并发症。

讨论

文献报告85％以上的脑脊液鼻漏患者,经过姑息治疗获愈[2],所以一般情况下均应先行保守治疗，尤其是外伤者,有学者认为脑脊液鼻漏持续时间超过2周无自愈倾向、反复鼻漏者应考虑手术。我们一般掌握为4周，但对保守治疗后反复复发、头面部外伤并发严重脑膜脑膨出者应尽早手术。以往神经外科收治外伤性难治性脑脊液鼻漏患者,所采取的大多为颅内径路修补术,根据Marshall等[3]报道,成功率是50％～73％,与本组结果(78％)相近。自1981年德国鼻科学者Wigand首次成功报道经鼻内镜修补脑脊液鼻漏以来，已大大简化了手术程序、缩短了手术时间、提高了手术准确性和成功率、减少了术后并发症，因而在脑脊液鼻漏修补手术中得到了广泛应用。本组9例均一次性修补成功，术后随访6个月~2年，无并发症及复发。经鼻内镜修补脑脊液鼻漏符合神经外科的微创原则,其优点[4]在于：

①可直视瘘孔，在最小损伤范围内修补瘘孔;

②径路简便，损伤小，不砂面部疤痕;

③恢复快，费用少，术后第4～7天抽鼻腔纱条，患者自觉症状消失，平均住院11d;

④可避免颅内损伤及脑组织的缺陷

⑤其一次修补脑脊液鼻漏成功率明显高于颅内或鼻外径路方法;

⑥最大限度地保留了器官的结构和功能。经鼻内窥镜治疗外伤性脑脊液鼻漏的关键是能否顺利找到漏口[5],术前CT扫描或三维CT重建颅底鼻内镜检查以确定脑脊液鼻漏位置是重要的环节[6],术中用吸引器追踪清亮液体的来源，刮除病变组织，详细检查。必要时可行腰穿向蛛网膜下腔内注入少量荧光素造影剂,然后经鼻内镜确定漏口的位置。修补材料通常采用自体阔筋膜，捣碎的肌肉，剥去骨质带骨膜的中或下鼻甲黏膜。本组病例均采用自体阔筋膜,效果良好。虽然鼻内镜修补外伤性难治性脑脊液鼻漏有诸多优点，但也有一定局限性，如额窦后壁、蝶窦侧翼、翼突等部位瘘孔则难以窥视。

综上所述只要掌握好处理原则,经鼻内窥镜手术直视下修补漏口，避免开颅，是治疗外伤性难治性脑脊液鼻漏的理想手术方法。目前耳鼻喉科医生一直在不懈地进行着这项研究,对于神经外科医生来说尽快掌握这门技术非常重要。