脊髓损伤的针灸治疗

脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，并伴有膀胱、直肠功能障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、生活能力和生活自理能力，是康复治疗的主要对象之一。

中医按症状表现，把脊髓损伤归属为“痿证”、“癃闭”范围，中医学认为本病主要损伤肾、督、带三脉，伤必致瘀，经脉瘀阻，气血运行不畅，筋骨失于濡养，则肢体瘫痪不仁。气血不畅，则膀胱气化无权，小便或癃闭或为小便自溢。

诊断标准

1、症状：主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难，又骨折、脱位、压疮等并发症的患者，可出现相应的症状。

2、体征：主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常（低张力、高张力、痉挛）、腱反射异常（无反射、弱反射、反射亢进）、病理反射（Hoffman征和Babinski征）、皮肤感觉异常（无感觉、感觉减退、感觉过敏）、皮肤破损或压疮等，高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。

3、临床分类

⑴创伤性

①颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6，过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30左右，嘴馋见于C4-5，属于稳定性损伤。

②胸腰脊髓损伤：多位于T12-L1，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。

③开放性损伤：脊髓损伤部位有开放性伤口，较少见。

④挥鞭性损伤：多见于上身在高速运动时突然静止，导致头部由于惯性继续向前运动，赵成脊髓损伤。X片往往无阳性征象，脊髓损伤多位不完全性。

⑵非创伤性

①血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。

②感染性：吉兰-巴雷综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。

③退行性：记住肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。肿瘤：原发性肿瘤，如脑（脊）膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性脊髓瘤等；继发性肿瘤，如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤。

4、临床综合征：典型的横贯性损伤按损伤水平跟为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性

损伤具有特殊的表现，包括：

⑴中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍终于下肢，患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。

⑵半切综合征：常见于刀伤或枪伤，损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对测温度觉丧失。

⑶前束综合征：脊髓前部损伤，损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。

⑷后束综合征：脊髓后部损伤，损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。

⑸脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。

⑹马尾综合征：椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失，表现为外周神经损伤的特征（迟缓型瘫痪）。

⑺脊髓震荡：指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至影像学检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压皮，也没有解剖上的损害。此型患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。

辨证标准

1、经脉瘀阻：损伤肢体肌肉松弛，痿废不用，麻木不仁，二便不通，舌苔黄腻，脉弦细涩。

2、肝肾亏虚：损伤肢体肌肉萎缩，拘挛僵硬，麻木不仁，头晕耳鸣，腰膝酸软，二便失禁，舌红少苔，脉象弦细。

治疗原则及选穴

1、本病以疏通督脉,通利二便为基本治疗原则。

2、在选穴上可根据“肾主骨生髓”，“督脉总督一身之阳”，以及损伤部位的具体情况进行选穴，选穴的基本原则如下：

①辨经选穴：根据损伤部位循行所过，选取相应经脉的穴位，因脊髓损伤与督脉和膀胱经密切相关，故首选督脉、膀胱经或夹脊穴。

②随症选穴：根据瘫痪四肢的神经和肌肉的受损表现选穴，如腋神经取极泉等；桡神经取曲池、手三里等；正中神经取曲泽、臂中、内关等；坐骨神经取环跳等；腓总神经取委阳等；外侧肌群瘫痪取阳经穴位，内侧肌群瘫痪取阴经穴位。小便失司选用次s、秩边、水道、中极等穴；大便失司选用长强、天枢、归来等穴。神经受损，usunoxnqwi，故首选督脉、膀胱经或夹脊穴，

③局部选穴：通常在损伤平面的上下椎体各选穴位，并结合局部的夹脊穴、督脉穴和膀胱经穴。

疗效评估标准（中华人民共和国中医药行业标准）

1、治愈：肢体活动正常，肌肉丰满，神经系统及实验室检查正常。

2、好转：肢体痿弱好转，症状改善，神经系统及实验室检查基本正常。

3、未愈：肢体痿软无改善。

疗效分析

1、影响针灸疗效的因素

①病情：不同程度的脊髓损伤会对疗效有影响，病情较轻为不完全性脊髓损伤者，针灸疗效好，恢复较快，后遗症较少；完全性脊髓损伤截瘫患者，针灸治疗可缓解症状，疗程长，疗效较差，可恢复其部分功能，往往留有严重后遗症。坚持治疗并结合功能锻炼，可延缓其肌肉萎缩，起到巩固疗效的作用。

②刺灸法：本病无论内外因所诱发多属虚证，针刺手法宜轻，多用补法，慎用泻法，电针治疗本病刺激量要适度，以患者耐受的同时，宜选择低频小幅度刺激，以免耗伤患者正气。

③患者的机体状态：素体强壮，有较强毅力和恢复欲望，在针灸治疗同时并能坚持功能锻炼者，疗效较好；反之，素体虚弱，缺乏毅力和信心者，往往不能坚持治疗，且功能锻炼积极性较差，疗效较差。

④治疗时机：针刺能明显减轻和延缓早期病理损害，减少不可逆性变化的发生，促进受损脊髓神经的修复。故而针灸治疗介入时间越早越有利于病情恢复，显效较快，并能减少并发症，减轻后遗症；病程较长，介入治疗时机较晚者，往往不能速效，且疗程也要延长。

2、针灸治疗的环节和机制

脊髓损伤是伤科常见的严重疾患，脊髓损伤后血管和神经生化机制是脊髓继发性损伤的两大机制，两者同时存在且相互影响，最终造成脊髓的微循环紊乱，以及脊髓神经组织的液化坏死。根据以上发生机理，临床治疗本病多采用电针治疗，其环节和机制可概括为以下：

①神经细胞保护作用：研究表明急性脊髓损伤早期采用电针治疗，可通过下调Fas与半胱氨酸、天冬氨酸蛋白酶表达，对脊髓损伤早期的细胞凋亡抑制、神经细胞保护起到重要作用。

②促进受损神经组织再生：电针能够在脊髓内产生较强的电场，通过产生拮抗内生性损伤电流而阻止Ca离子内流，稳定膜结构，增加线粒体酶活性，阻断脊髓继发性病变，保护脊髓神经轴突的退变，从而促进神经轴突再生。也有研究表明电针可能通过促进受损伤脊髓组织细胞的代谢过程，引起细胞膜的腺苷酸环化酶活性升高，使ATP生成CAMP增加，在增强细胞代谢的同时，启动神经营养因子和细胞生长因子等蛋白质的合成和分泌过程，从而促进脊髓内移植的神经干细胞存活和分化，以及促进受损伤神经元的存活及其轴突再生，重建神经通路，恢复脊髓功能。

③改善脊髓微循环：通过电针刺激性督脉或夹脊穴，可调节脊髓植物神经，改善局部组织血循环和营养代谢状况，促进脑脊液的流动，减轻脊髓损伤部位粘连水肿和血肿的压迫，刺激病灶上下的脊髓节段通过掩盖效应，中枢干扰效应镇痛，及释放脑啡肽，减少疤痕达到镇痛的作用。

④调节膀胱机能：脊髓损伤后常常伴有小便功能异常，从尿动力学分类病因为逼尿肌无反射，尿道外括约肌痉挛，逼尿肌反射性亢进，或并发内外括约肌协同失调痉挛等。在保留导尿排空膀胱的前提下，针灸可有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。

脊髓损伤平面与功能预后密切相关，一般情况下，损伤平面越高其功能恢复就越差，其生活依赖性也越高，脊髓受损后一旦生命体征稳定后就可以开始恢复期的针灸和康复治疗，如患者无自理能力时，则护理要保证每两小时为患者翻身一次，并做好全身的清洁工作，大小便及会阴护理注意避免局部潮湿，避免泌尿感染，并防止压疮。加强全身关节的被动和主动运动，进行相应的康复训练，并积极鼓励患者建立信心，积极进行主动康复运动。