轻便型微创神经外科

神经外科追求的境界应该是微小的创伤、舒适的操作、低廉的成本。

首先说微创神经外科。怎样才算微创?同样的标准，有不同的表达。以最小的医源性损伤换取最大的治疗效果、以尽可能小的操作创伤实现尽可能彻底的病变处理。或者说解剖开放、解剖关闭，都可以。

神经外科主要以手术方式治疗颅腔内和椎管内病变，涉及脑和脊髓，对微创效果的追求更加执着。

脑的功能最重要。脑是调控器官，是身体的司令部，五脏六腑，所有的器官都归它管理，吃喝拉撒睡、呼吸、循环、生殖、免疫、感觉和运动，所有功能都被它控制;脑是思想器官，七情六欲，所有精神活动都是它产生的。脑和脊髓最容易被损伤，脑和脊髓损伤的后果最严重。脑和脊髓损伤的修复最困难。因此，颅腔内和椎管内手术的微创化至关重要。

唯有神经导航的显微操作能够成就微创神经外科。神经导航主要是术前的精确定位，也应涉及术中实时判断手术范围;显微操作通常理解为显微镜下的手术操作，但是，在内窥镜逐渐被神经外科医师接受的今天，应该将其扩展为在任何光学仪器下进行的精细操作。

脑的位置最隐蔽。脑隐藏在颅腔内，看不见、摸不着，临床表现，只能怀疑颅内有病变，只有借助神经导航，才能准确定位CT、MRI、DSA等影像检查手段显示的颅内病灶，然后以小骨窗接近这些病灶。脑的结构最复杂。

脑接受和处理外来信息、调控身体活动的结构错综复杂，虽然，脑可以区分为功能区和非功能区、不同的功能区管理不同的生理功能，但是，脑功能区的划分是相对的，进行显微操作，才能尽可能多地切除病灶、尽可能少地伤及临近脑组织。出入脑的血管交错吻合，出入颅底的血管和神经纠缠混杂，只有优化组合多种光学镜头，将颅腔内病灶看清望准，才能进行显微操作。

现在来说轻便型神经外科。轻便有两层意思，首先是操作要简便，其次是设备要便携。微创神经外科实现轻便化的途径包括简化神经导航技术和术中观察技术。

神经导航包括定向仪框架导航、超声波声像导航和磁共振影像导航3种。

早在1947年，神经外科就开始了定向仪框架导航。因其有很多缺陷，除了功能神经外科的应用之外，主要用于摘除异物、摘取活检标本、放置脑深部刺激电极，等。

迄今，神经外科主要采用磁共振影像导航，以至于在大多数人看来，神经导航就是磁共振影像导航。

但其缺点显而易见：

(1)结构性脑飘移不可能完全纠正，磁共振影像不能准确导航;

(2)根据术前影像资料导航，不能实时反映手术进程;

(3)磁共振设备笨重、操作繁杂、费时，实际应用不方便;

(4)磁共振设备昂贵，手术室屏蔽磁场和手术器械去磁化成本高。

直到实时B型超声波检查技术发明和广泛应用之后，在磁共振影像导航之前就出现的术中超声波声像导航才逐渐得到重视。

与磁共振影像神经导航比较，超声波声像神经导航是轻便的，具有明显的优势：

(1)术中超声发现病灶的几率高且可精确定位病灶并准确判断其边缘和大小;

(2)术中超声引导颅腔内手术没有脑漂移，导航精确;

(3)术中超声操作简便、迅速，每次检查仅需2~3分钟，是真正的实时导航且可反复应用、同时为多台手术导航;

(4)术中超声操作规程简便、易学好用，容易推广;

(5)术中超声对手术室和手术器械没有特殊要求，不增加额外的费用;

(6)超声波设备简单、价格不高，已经成为各级医院常备的诊断仪器。

神经外科手术的精细程度与术中观察技术的进步密不可分。光学镜头发明和应用之前，神经外科医师眼睛直接观察手术野，采用眼睛手术模式(eye operative surgical technique，EOST)，手术很难取得微创效果。光学镜头发明和应用之后，神经外科医师眼睛通过镜头间接观察手术野，采用镜头手术模式(lens operative surgical technique，LOST)，手术可以取得微创效果。

但是，镜头手术模式有诸多不是。以显微镜镜头手术模式为例，来看镜头手术模式的缺点。

显微镜镜头手术模式采用笨重的普通显微镜，极大地束缚了手的操作和眼的观察：

(1)体积庞大的普通显微镜占据的空间很多，器械传递和手术操作明显受限;

(2)在显微镜镜头手术模式中，通过显微镜观察手术野，手术医师必须将眼睛贴近目镜，眼和镜不能分离，在这种“近距离观察、远距离操作”的状况下，手术医师的活动空间小、变换姿势的机会少，长时间手术操作容易疲劳;

(3)在显微镜镜头手术模式中，器械护士、助手和术者通过显微镜观察手术野的机会和效果不同，相互之间的配合困难。

数字摄像技术发明和应用之后，可以将手术野和手术进程的镜头图像转换为视屏图像，以视屏图像引导手术操作谓之视屏手术模式(screen operative surgical technique，SOST)。

相比之下，视屏手术模式的优点：

(1)不束缚手的操作和眼的观察，术中可随意变换姿势，手术操作舒适;

(2)术者、助手和护士获得相同的视觉信息，术中配合容易;

(3)可同步观摩手术进程，便于实时讨论手术难点和直观教学;

(4)可保存手术的电影资料，便于回顾分析和教学研究;

(5)可简化术中观察系统，设备轻便、成本低廉;

(6)可优化组合多种光学镜头，取得最佳观察效果。

视屏手术模式除了简化术中观察系统之外，还可优化组合多种光学镜头，取得最佳观察效果。

光学镜头不外乎放大镜、显微镜、远视镜、外视镜、内视镜。这些光学镜头，区别主要在于焦距大小和镜筒粗细。简单地说，放大镜连续变倍而成显微镜、显微镜焦距延长而成远视镜、显微镜镜筒缩小而成外视镜、显微镜焦距缩短和镜筒缩小而成内视镜。

这些光学镜头各有所长：

(1)显微镜的视野立体感强，但其焦距中等，只能放在手术医师面前，会遮挡视线;其镜头粗大，只能在镜前操作，手术器械作会遮挡镜头。

(2)内视镜焦距短，近距离观察视野开阔、照明良好，但其镜头容易被血迹污染;其镜杆纤细，只能在镜周操作，手术器械虽不遮挡镜头，但会碰撞镜杆。

(3)远视镜与显微镜相似，但其焦距很长，可以悬在手术医师头上，不会遮挡视线。

(4)外视镜也与显微镜相似，但其焦距长、镜杆细，放在手术医师面前，很少遮挡视线，可以在镜前―镜周操作，手术器械不遮挡镜头、不碰撞镜杆。

颅腔内病灶位置深，比邻关系复杂，手术对光线和视线的要求都很高，应该优化组合显微镜、远视镜、内视镜和外视镜，采用内视镜辅助显微镜、远视镜或外视镜，各种光学镜头取长补短，产生更好的观察效果。视屏手术模式的建立，突破了焦距的限制，各种光学镜头得以在显微(微创)神经外科发挥作用。特别地，开展远视镜神经外科不再是痴人说梦。

至此，轻便型微创神经外科就做成了，微小的创伤、舒适的操作、低廉的成本，医患双赢。医生做手术，安全、舒适;病人接受手术，风险减少、疗效提高、费用降低。