常复发性肾病的治疗方法

常复发性肾病综合征(ＰＮＳ)是指经激素治疗后能完全缓解，但在半年内复发2次或一年之内复发三次以上者。肾综反复发作，可以使肾小球病理损害进一步加重，从微小病变型转变为局灶节段硬化型，乃至肾小球硬化，最终出现终末期肾功能衰竭，故及早有效的治疗十分重要。

1、中西医对PRS的认识肾病综合征反复发作，中西医从不同的角度有不同的认识。从现代医学的角度分析，患者肾上腺皮质醇水平低下是肾病综合征反复发作的主要内在因素，由于大剂量糖皮质激素的运用，可抑制自身肾上腺皮质醇分泌，严重者可引起肾上腺皮质萎缩，故经大剂量激素治疗后，患者可出现不同程度的肾上腺皮质醇水平低下。同时，由于大剂量激素及细胞毒药物的运用，患者可出现自身免疫功能低下，易患各种感染，感染所诱发的各种免疫反应，是引起本病反复发作的主要诱因。祖国医学认为:肾病综合征反复发作，其主要原因为本虚标实，虚实错杂。其虚主要是肺、脾、肾三脏；其实为热邪、湿浊、瘀血三个方面。肾虚不能通调水道，脾虚不能制水，则可发生水肿。脾气下陷，肾气不固，升运封藏失司，则水谷精微(如蛋白)，则随尿外泄。脾肾二脏亏虚，使水湿内停，则内生湿浊之邪；湿浊内生，久之可郁而化热，热邪亦可由外感而至；水病及血，瘀血内生，可损伤三焦水道，可致水气内停，加重水肿。正虚是本病发生的主要原因，可导致湿、热、瘀之邪内生。“邪之所至，其气必虚”，邪实又可进一步加重本虚。经治疗正气虽渐复但尚属薄弱，邪气虽渐除但余邪未尽，邪正相交处于一种相对对峙状态。疾病处于缓解期，此时一旦出现损伤正气或助长邪气的条件，如劳累、感受外邪等，使邪势转盛而可使病情反复。

2、中医治疗注重扶正祛邪扶正治疗着重于固肾健脾，肾病多虚证，补肾治疗是本病治疗的一个重要内容。明代医家张景岳指出:“善补阳者，必阴中求阳;善补阴者，必阳中求阴。”故多以阴阳双补，药选冬虫夏草、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、生地、怀山药、旱莲草、女贞子等，并根据辨证论治在组方上有所侧重，如肾阴虚，在滋阴的基础上少佐补肾阳之品。叶教授强调，补肾以平补为主，补肾阴少用滋腻呆滞之品，如熟地等，以防助湿、困脾；温补肾阳。少用过于辛燥之品，如附子、肉桂等，以防伤阴、助热。固肾健脾具有调动机体的抗病修复能力，故为治本之则。

祛邪治疗主要为化湿、清热、活血这三个方面，湿浊为内生之邪，故健脾化湿为兼顾标本的主要治则，多选用苡仁、苍术、茯苓等，水肿严重者，可酌用车前子、泽泻、猪苓等利水消肿之品。叶教授认为：清热解毒其治疗主要是通过抑制过度的免疫反应，从而改善了炎症反应和组织损伤，这种治疗作用与激素相似，可选用银花、连翘、蒲公英、六月雪等。但苦寒之品，久服易伤脾胃，克伐太过，易损正气，故多选用1～2味，日剂量不宜过大。《血证论》中指出:“血与水本不相离”、“病水者未尝不病血”，可见活血化瘀治疗也是本病治疗中一个十分重要的方面，多选用益母草、水蛭、丹参、全蝎、红花等。叶教授指出，活血化瘀治疗，不仅可改善肾病综合征所并发的高凝状态，而且可减轻肾小球内瘀滞而出现的肾脏病理损害，促进肾脏功能的恢复。叶教授强调:注重标本缓急，正确处理好扶正和祛邪之间的关系，是中医治疗的关键，在诱导期，治疗宜祛邪为主，扶正为辅，只注意祛邪而忽视扶正，加上激素等药物的运用，进一步损伤脾肾，正气愈虚可使疾病缠绵反复难愈。缓解期，正虚邪伏，治宜扶正为主，祛邪为辅，一味强调固肾健脾，而忽视余邪未尽，则闭门留寇，邪势复盛而使病情反复。扶正和祛邪是贯穿ＰＮＳ治疗过程中的两个方面，只有正确处理好这两者之间的关系，才能达到理想的治疗效果。

3 强调中西医优势互补糖皮质激素及细胞毒药物的运用，是本病治疗的主要手段，具有见效快、疗效确切等优点，但也存在着副作用大，停药后反复等缺点，故强调中西医优势互补。

（1）糖皮质激素与中医药治疗糖皮质激素是现代医学治疗本病的首选药物，常选用强的松标准的激素治疗必需遵循“首始量足，减量要慢，疗程要长”的原则。即在首始治疗阶段，强的松用量为1mg/kg?d，晨顿服，后以每2周减5mg速度逐渐减量，当减至0 5mg/kg?d时，改为1mg/kg?d隔日服，连续治疗3～6个月，再逐渐减量至0 4mg /kg隔日服，维持治疗12～18个月。叶教授认为，正常情况下，人体清晨血液中的激素浓度最高，强的松对下丘脑―垂体―肾上腺系统抑制作用为24ｈ，故清晨顿服恰好接近皮质激素分泌的高峰，对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质的抑制最少。标准激素疗程有利于尽快控制病情，巩固治疗效果。叶教授认为:激素为阳刚之品，其副作用都与其阳刚之性有关，运用滋阴清热法，可抑制激素的阳刚之性，减少激素的各种副作用。叶教授强调，滋阴清热治疗应具有预见性，激素燥热伤阴，当激素发挥作用，大量利尿，可以使阴虚症状进一步加重，此时养阴也就显得被动了。随着激素的减量，渐增益气温肾之品，是巩固疗效，减少肾综反复的主要手段。随着激素的减量，患者有不同程度的激素撤减综合征，表现为倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软等，颇符合“肾阳虚”之证。益气温肾，具有促进机体肾上腺皮质分泌，保护肾上腺皮质免受外源性肾上腺皮质激素的抑制，故可帮助激素的撤减，减少激素撤减过程中的病情反复，巩固治疗效果。

（2）细胞毒药物与中医药治疗细胞毒药物也是现代医学治疗本病的主要药物，与激素合用，可相互配合，协同增效，从而达到巩固治疗效果，减少疾病反复的目的。一般选用环磷酰胺(ＣＴＸ)。具体用法为:当强的松减量至小剂量阶段，即时1mg?kg-1?d-1隔日服时，以生理盐水20ml加CTXＸ0 2g，静推，隔日1次，或8～12mg /kg/d-1，，静脉滴注，连用2天，半月重复，累积剂量150mg /kg。在激素小剂量维持治疗阶段，患者有不同程度的肾阳虚之证，且CTX是免疫抑制剂，易损肾阳，故宜重用温阳之品，重用温阳之品对CTX的远期并发症，如睾丸生精能力损伤亦有很好的预防和治疗作用。骨髓抑制出现的白细胞减少症，是CTX主要的近期并发症，也是影响CTX临床运用的主要因素。叶教授遵循祖国医学“肾主骨生髓”、“气血同源”理论，临床上在温补肾阳的基础上，伍以黄芪、当归、何首乌等益气生血之品，对白细胞减少症有很好的预防和治疗作用。

PNS是临床上常见的，治疗比较棘手的一种疾病，西医治疗见效快，疗效确切，但易反复，有不少患者在激素撤减过程中出现病情反复，单纯中医治疗，见效比较慢，疗效巩固，不易反复。故立足于中西医结合治疗，可达到取长补短，协同增效的目的。