心肌梗死全球统一定义

2012年8月45-29日在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义，现就更新版的主要内容和更新点作一个简单解读。

1、有关心肌梗死定义的更新

2007年10月由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会 (AHA)和世界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99％参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：

(1) 缺血症状;

(2) 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]。

(3) ECG病理性Q波形成;

(4) 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;

(5) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就职的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在通的治疗。从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。

新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。

2、心肌梗死的临床分型

新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。

1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死;

2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死;

3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。

4型(4a和4b)：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型;

5型：与CABG相关的心肌梗死。

1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗;2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。

4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。

4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考值上限。

5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

3、诊断定义与技术指标

新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。 沿用的定义还有：

再梗(Reinfarction)：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死;

心梗复发(Recurrent MI)： 急性心梗28天后再次发生的心肌梗死;

静息性心梗(Silent MI)：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。

但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI(经皮穿刺瓣膜成形术)手术所致的心梗、二尖瓣抓捕(Mitralclip)术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗;非心脏手术所致的心梗;ICU内发生的心梗;心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。