慢性乙型肝炎防治指南

中华医学会肝病学分会、感染病学分会

慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1]，文中以括号内斜体罗马数字表示。

本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、病原学

乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadna viridae)，基因组长约3.2 kb，为部分双链环状DNA。

HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去外膜(envelope)，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳 (capsid)，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV DNA逆转录酶作用下，合成负链DNA;再以负链DNA为模板合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿(衰) 期长，很难从体内彻底清除[1,2]。

HBV含4个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。前-S/S区编码大 (前-S1、前-S2及S)、中(前-S2及S)、小 (S) 3种包膜蛋白;前-C/C区编码HBeAg及HBcAg;P区编码聚合酶;X区编码X蛋白。

前-C区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg阴性变异株。前-C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子(TAG)，不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前-C mRNA的转录，降低HBeAg合成[3]。

P基因变异主要见于POL/RT基因片段 (349～692aa，即rt1～rt344)。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD变异为YIDD (M204I)或YVDD (M204V)，并常伴有L180M变异，由于受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。

S基因变异可导致隐匿性HBV感染 (occult HBV infection)，表现为血清HBsAg阴性，但仍有HBV低水平复制 (血清HBV DNA常 104拷贝/ml)[5]。

根据HBV全基因序列差异≥8％、或S区基因序列差异≥4％，可将HBV分为A～H8个基因型;各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型患者高于C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未定论。

HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。

HBV的抵抗力较强，但65℃ 10h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。

二、流行病学

乙型肝炎 (简称乙肝)呈世界性流行，但不同地区HBV流行的强度差异很大。据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[7]。

我国属HBV高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09％。接种与未接种乙肝疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51％和9.51％[8](Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古);基因型主要为C型和B型[9]。

HBV主要经血和血制品、母婴、经破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围产(生)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1,10](Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等(Ⅰ)。其他如纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高(Ⅰ)。由于严格实施对献血员进行HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已很少发生。

一般生活或工作接触，如握手、拥抱等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。

三、自然史

人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90％和25％～30％将发展成慢性感染[11](Ⅰ);

其HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期[12]。免疫耐受期的特点是：HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高 (105拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期则表现为血清HBV DNA滴度105拷贝/ml， 但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性/抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值，ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。

在青少年和成人期感染HBV者中，仅5％～10％发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎;后期为非活动或低(非)复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活动或低(非)复制期的HBV感染者中，部分病人又可再活动，出现HBeAg阳转;或发生前-C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。

儿童和成年HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50％和70％[13,14](Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低(非)复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些病人可有肝炎反复发作[8]。对684例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展肝硬化估计的年发生率为2.1％[15]。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎进行平均9年(1～18.4年)

随访，进展为肝硬化和HCC发生率分别为23％和4.4％[16,17]。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染[18-20](Ⅰ)。HBeAg阳性者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者[1,10,15](Ⅱ-2)。

慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3％，5年累计发生率约16％[10](Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0％～2％、14％～20％和70％～86％。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10](Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清转换，且HBV

DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高[10,21](Ⅰ,Ⅱ-3,)。

HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者[22](Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(≥105拷贝/ml)[10](Ⅰ)。在6岁以前受感染的人群中，约25％在成年时将发展成肝硬化和HCC[23](Ⅱ-2)。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[24](Ⅱ-3)。

四、预防

(一)乙型肝炎疫苗预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等)。全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。接种方法为婴幼儿大腿前部外侧肌肉内接种，儿童和成人在上臂三角肌中部肌肉内注射。新生儿和儿童接种重组酵母乙型肝炎疫苗的剂量为5μg或10μg，成人为10μg或20μg;新生儿和儿童接种重组中国仓鼠卵母(CHO) 细胞乙型肝炎疫苗为10μg，成人为20μg。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8％[26](Ⅱ-3)。

对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早接种10μg酵母乙型肝炎疫苗，同时在不同部位注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)(最好在出生后12 h内，剂量应≥100 IU)，可显著提高阻断母婴传播的效果[10,26,27](Ⅱ-3)。也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时接种乙型肝炎疫苗10μg，间隔1和6个月后分别接种乙型肝炎疫苗10μg[28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12h内注射乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳[29](Ⅲ)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg酵母乙型肝炎疫苗免疫;对成人建议接种20μg酵母乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或免疫无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次;3针免疫程序无应答者可再接种3针，于第二次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，以判断其是否产生抗体。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/ml，可给予加强免疫[30](Ⅲ)。

(二) 传播途经预防

应大力推广安全注射 (包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防 (standard precautions)的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套。各服务行业的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗;对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，建议其在性交时用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

(三)意外暴露后HBV预防[31]

在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：

1、血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST，并在3和6个月内复查。

2、主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥ 10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。

如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200～400IU，并同时于不同部位接种乙型肝炎疫苗。

(四) 对患者和携带者的管理

各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心(CDC)报告，并应注明是急性乙型肝炎抑或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。

对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情，确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具

(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜及口腔科钻头等) 应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。

对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血及从事直接接触食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。

乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV

DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。

五、临床诊断

HBsAg阳性超过6个月，或有乙肝或HBsAg阳性史，现HBsAg仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：

(一)慢性乙型肝炎

1、HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2、HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

上述两型慢性乙型肝炎根据肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2001年《病毒性肝炎防治方案》[32])

(二)乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，二者必须同时具备，才能作出病理诊断。

1、代偿期肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。

2、失代偿期肝硬化指中、晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现，如血清白蛋白35g/L，胆红素35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度多降低(失代偿期105拷贝/ml)，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗。

3、非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法)或低于阈值，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell (肝炎活动指数) HAI4或其他的半定量计分系统病变轻微。

(四)隐匿型慢性乙肝

血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性;另约20％隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

六、实验室检查

(一)生物化学检查

1、ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。

2、胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高(每天上升≥17.1μmol/L)，可超过171μmol/L。并可出现胆红素与ALT和AST分离现象。

3、凝血酶原时间及凝血酶原活动度凝血酶原时间 (PT) 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，凝血酶原活动度 (PTA)是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40％以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20％者提示预后不良。亦有用国际标准化比 (INR) 来表示此项指标者。

4、胆碱酯酶(ChE)可反映肝脏合成功能，可用于判断病情轻重、监测肝病发展趋势。

5、血清白蛋白 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。

6、甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示HCC，轻度AFP升高也常提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后，也可监测HCC的发生，但应注意AFP升高的幅度、持续时间及其动态变化，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。

(二)HBV血清学检测

HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴而抗-HBs转阳，称为HBsAg血清转换;HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标;抗-HBe阳性表示HBV复制水平低

(但有前-C区突变者例外); HBeAg转阴而抗-HBe转阳，称为HBeAg血清转换;抗-HBc IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期;抗-HBc总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。

为了解有无HBV与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。

(三) HBV DNA、基因型和变异检测

1、HBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、监测血清HBV DNA及其水平，以及抗病毒疗效。

2、HBV基因分型常用的方法有：(1) 基因型特异性引物PCR法;(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP); (3) 线性探针反向杂交法(INNO-LiPA); (4) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法;(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经SFDA正式批准的HBV基因分型试剂盒。

3、HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有：(1)HBV聚合酶区基因序列分析;(2)限制性片段长度多态性分析法 (RFLP);(3)荧光实时PCR LightCycler法;(4)线性探针反向杂交法等。上述方法各有优缺点，目前尚无统一的标准或公认的最佳试剂盒。

七、病理学诊断

慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis )，又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面炎症可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。

免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃;HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达，则提示肝细胞内存在HBV。

慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S)，可参照 2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell

HAI评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。

八、影像学诊断

可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、CT和核磁共振(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。

九、总体治疗目标

慢性乙型肝炎的总体治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。