应激性溃疡的病因预防与治疗

一、定义

应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。

二、应激性溃疡发生的病因(应激源)

多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有:

1、重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)

2、严重烧伤(又称Curling溃疡)

3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后

4、全身严重感染

5、多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)

6、休克、心、肺、脑复苏术后

7、心脑血管意外

8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等

三、应激性溃疡发病机制

胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。

1、胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。

2、胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。

3、神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。

四、应激性溃疡的临床表现

1、临床特征:

(1)原发病越重,(SU)的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。

(2)无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。

(3)SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。

(4)SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。

2、激性溃疡的内镜特点：

(1)病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。

(2)病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。

五、应激性溃疡的诊断方法

有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。

六、应激性溃疡的预防

应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。

1、下列情况列为SU的高危人群。

(1)高龄(年龄≥65岁);

(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等);

(3)合并休克或持续低血压;

(4)严重全身感染;

(5)并发MODS、机械通气3d;

(6)重度黄疸;

(7)合并凝血机制障碍;

(8)脏器移植术后;

(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;

(10)1年内有溃疡病史;

2、积极处理原发病，消除应激源;抗感染、抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。

3、胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH或作24h胃pH检测，并定期检测粪便隐血。

4、对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。

5、药物预防

(1)抑酸药：

①术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发苏SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20mg,1次/d;组胺受体阻滞剂：法莫替丁20mg,2次/d;雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。

②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑(40mg,2次/d)。

(2)抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。

(3)粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。

6、支持疗法

(1)若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。

(2)若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整。

七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。

1、立即输血补液，维持正常的血液循环。

2、迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。

(1)推荐的用药是PPI针剂(奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg,q8h维持)

(2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁(40mg)、西咪替丁(800mg)静滴，每日2次。

(3)胃内灌注碱性药物(如氢氧化铝等)，使胃液pH在6以上。

(4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。

3、对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。

4、对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。

5、药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗。

6、经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。

7、在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4～6周。