酒渣鼻应该如何诊治？

背景

酒渣鼻是一种常见病，表现为面红和多种临床表现谱，如红斑、毛细血管扩张、皮肤粗糙、类似痤疮的炎性丘疹脓疱。2002年4月，根据特异性的临床表现分为4种类型。分型对治疗重要。

诊断主要是临床诊断，皮肤活检可以排除其他皮肤病，比如真性红细胞增多症、结缔组织病（如红斑狼疮、皮肌炎、混合型结缔组织病）、光过敏、类癌综合征、肥大细胞增多症、长期外用激素、接触性皮炎。

酒渣鼻定义为面中部持续至少3个月的红斑。支持标准包括面部潮红、丘疹、脓疱、面部突出部位的毛细血管扩张。继发特征包括灼热和刺痛感、水肿、斑块、干燥外观、眼周表现、鼻赘改变。不同表现定义不同亚型的酒渣鼻，亚型不同治疗方法也不同。有3种亚型：红斑毛细血管扩张型；丘疹脓疱型；鼻赘型酒渣鼻；眼周型酒渣鼻。

病理生理机制

酒渣鼻的病因不明。多种因素比如血管、气候、真皮基质变性、化学物质和摄入物质、毛囊皮脂腺单位异常、微生物、铁蛋白、反应氧物质、新生血管、抗菌肽功能失调等可能推动了酒渣鼻的发展。另外，不同类型的酒渣鼻可能决定了对这些刺激因素的独特的敏感性。

血管

面部血流增加和面部表面的血管数量增多可能与面红和潮红有关。另外，血管扩张是对高热的正常反应，可能在酒渣鼻患者更为显著。

气候

极端气候可损伤皮肤血管和真皮结缔组织。同样，暴露在紫外线下也会这样，这就是酒渣鼻容易累及面部突出部位和容易在春节复发的原因。然而，有些研究恰恰相反，日晒时反而不加重，急性紫外线暴露也不会复发。

真皮基质变性

酒渣鼻损伤内皮和真皮基质。然而，不知道的是现有真皮基质受累，继而出现支撑皮肤血管的组织破坏，从而出现血浆聚集、炎症介质、代谢废物，还是现有皮肤血管异常，继而导致血管外漏，血浆蛋白、炎症介质、代谢废物堆积，继而导致基质变性。

化学和摄入物质

辛辣食物、酒精、热饮可引起酒渣鼻患者的面部潮红。然而，多数证据认为饮食不是主要的。另外，某些药物，比如胺碘酮、局部外用激素、大剂量维生素B6和B12，可以引起病情复发。

血管周围和毛囊周围炎症

血管周围和（或）毛囊周围炎症浸润，证据不一致。

微生物

毛囊虫可能在酒渣鼻的发病机制有作用。一些研究发现毛囊虫喜欢鼻子和面颊部等酒渣鼻好发的部位。研究发现毛囊虫抗原的周围有辅助T细胞浸润。然而，也有研究发现没有这种现象。另外，没有酒渣鼻的健康人也有大量的毛囊虫。需要进一步研究毛囊虫的作用。

另外，幽门螺旋杆菌也可能与酒渣鼻相关。然而研究结果无法排除混杂因素，比如性别、年龄、社会经济状况、药物等。

铁蛋白表达

铁催化剂把过氧化氢转化为自由基，通过损伤细胞膜、蛋白、DNA而导致组织损伤。细胞水平，铁储存在铁蛋白中。2009年，酒渣鼻患者的皮肤活检标本发现多量铁蛋白阳性的细胞。铁蛋白阳性数越多，酒渣鼻越进展。铁蛋白释放自由铁离子，导致皮肤的氧化损伤，从而引起酒渣鼻。

反应氧系列

炎症早期，反应氧系列（ROS）由中性粒细胞释放，参与酒渣鼻的严重。自由基如超氧离子、羟基以及其他反应分子如分子氧、单线态氧、过氧化氢等导致组织氧化损伤。

血管新生和血管内皮生长因子过表达

研究显示毛细血管镜显示新生毛细血管和血管扩张。免疫组化显示VEGF表达增加。羟苯磺酸钙，一种血管生长因子的抑制剂，应用2周后，可改善酒渣鼻患者的红斑和毛细血管扩张。

抗菌肽

抗菌肽（AMP）是一种小分子蛋白，参与初始免疫反应，有广谱的抗细菌、病毒、真菌活性。损伤或感染后立即释放，参与多种炎症性皮肤病。抗菌肽和β防御素是2种有名的抗菌肽，在酒渣鼻患者的皮损中高表达。

流行病学

患病率

在美国，浅色皮肤的人种更多见。在瑞典，1/10的瑞典工人有酒渣鼻，而干酪样坏死样的酒渣鼻（簇集性痤疮）可能更常见于亚种或非洲人。

病史

面部潮红的背景，可以追溯到儿童或青少年早期。成人期，热饮、情绪、其他体温快速上升的因素可以加重面部潮红。有些患者喝酒红脸，但没有特异性。

症状通常间断性，但可以逐渐进展导致持久性面部红斑，表现为色素鲜艳，伴持久性毛细血管扩张。此外，有些患者表现为眼睛砂砾样和面部水肿。

体格检查

面颊部和前额不同程度的红斑和毛细血管扩张。鼻子、前额、面颊为主的炎性丘疹和脓疱。面部外表现不常见，可累及颈部、上胸部。个别患者，可看到皮脂腺，发展成为皮肤增厚变形形成鼻赘型酒渣鼻。与痤疮不同，酒渣鼻没有皮肤油腻；相反可以出现皮肤干燥和脱皮。没有粉刺也是一个鉴别点。眼周淋巴水肿可能明显但不常见。这种情况通常不引起疤痕。

个别患者只出现鼻赘期，没有其他表现。

偶尔，眼周出现显著的淋巴水肿。

眼周酒渣鼻的症状可伴随结膜充血，睑板腺囊肿和表层巩膜炎罕见。

爆发性酒渣鼻（面部脓皮病）是一种罕见的并发症，表现为结节、脓肿、窦道形成，伴系统症状。患者可以出现低热、血沉快、白细胞升高。

脂溢和脂溢性皮炎/睑缘炎常见于酒渣鼻患者，为什么相关的机理不清楚。

簇集性痤疮（颜面播散性粟粒狼疮表现为炎性红斑或皮色丘疹，对称分布于面上部，特别是眼周和鼻周。

病因

酒渣鼻样综合征（包括口周皮炎）与面部滥用强效皮质激素有关。血多加重因素如风、紫外线灯可以加速疾病进展。

诊断

红斑毛细血管扩张型酒渣鼻可能像脂溢性炎、红斑狼疮、光皮肤病。类癌综合征和二尖瓣关闭不全可能是容易忽视的一种面部红斑和毛细血管扩张的原因。痤疮样酒渣鼻可以类似痤疮、碘疹、溴疹、口周皮炎、脓疱性毛囊炎。簇集性痤疮可能与寻常狼疮和皮肤结节病不好鉴别。

治疗

开始治疗前，弄清楚诱发因素，然后避免诱发因素。不同的人，诱发因素也不同。有些患者发现定期面部按摩可以减少淋巴水肿。中高剂量的强的松（30-60mg/d）可以治疗爆发性酒渣鼻，接着口服异维A酸。

防晒霜

推荐广谱的物理性防晒霜，含有二氧化钛和氧化锌。此外防晒霜应该含有保护性的硅酮，比如二甲硅油或环甲硅油。绿色的防晒霜可以遮盖红斑。

此外，患者应该病理使用收敛剂、爽肤水、薄荷醇、樟脑、需要溶剂清理的防水性化妆品或者含有十二烷基硫酸钠的产品。

激光

非剥脱性的激光可以重塑真皮结缔组织，改善表皮屏障，价格贵，需要1―3次，每次间隔4-8周。

血管性激光是治疗酒渣鼻的主要方法，包括脉冲染料激光（585-nm和595-nm），以及532-nm的激光。波长被血红蛋白选择性吸收，导致血管塌陷，周围组织轻度损伤或疤痕。为了对面部深层血管有效，可以使用810-nm、755-nm、1064nm的宽波长的激光。

强脉冲光是一种多色谱的激光，作用与多个靶点，包括黑色素和血红蛋白，适合面部重塑，影响血管、黑色素和毛发。

手术治疗

持久性毛细血管扩张可以电灼或585-nm的激光治疗。鼻赘期的美容手术，采用皮肤磨削、二氧化碳激光、手术削除。

饮食

调理饮食主要是为了避免诱发加重。

药物总结

药物治疗的目的是减少发生率和防止并发症。

外用甲硝唑是一线治疗药物。外用壬二酸、磺胺醋酰产品、局部痤疮药物也常使用。外用和口服抗生素也非常有效，对于口周酒渣鼻，通常是一线治疗。维甲酸也推荐使用。2013年8月，FDA批准α-2激动剂溴莫尼定可以治疗酒渣鼻相关的红斑。局部外用伊维菌素可用于治疗酒渣鼻的炎症性皮损。此外，个案报道有效的治疗面部潮红的药物包括β受体阻滞剂、可乐定、纳洛酮、昂丹司琼、选择性五羟色胺再摄取抑制剂。激素周期恶化的酒渣鼻可以口服避孕药。严重的顽固的酒渣鼻可以使用氨苯砜，特别是不能口服异维A酸的患者。

免疫抑制药物如他克莫司软膏（普特彼）。抗生素包括0.75％或1％的甲硝唑凝胶。红霉素药片或2％外用溶液。1％夫西地酸乳膏。外用克林霉素。四环素、米诺环素、多西环素、克拉霉素。维A酸类药物如外用维甲酸、异维A酸。激素如强的松。抗高血压药物如螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶。外用痤疮药物如过氧化苯甲酰乳膏、壬二酸乳膏、磺胺醋酰和硫磺膏、外用溴莫尼定（适用于面部红斑者）。

并发症

酒渣鼻性角膜炎和干燥性角结膜炎。爆发性酒渣鼻罕。通常不遗留疤痕。

预后

多数患者接受治疗，可以病情稳定，遗留一些症状。有些患者病情慢性复发或进展。

患者教育

告知患者避免接触诱发加重因素，比如热或冷缓解、风、热饮、咖啡因、运动、辛辣食物、强烈的情绪、酒精、局部外用刺激性和损伤皮肤屏障的产品、药物等。鼓励患者在外出日晒和吹风时，选择不引起粉刺的广谱的防晒霜。