应该正确地认识原发性开角型青光眼的诊断

众所周知，青光眼是全球范围内仅次于白内障的主要致盲眼病，也是首位不可逆性致盲眼病。根据世界卫生组织（WHO）的估算，2020年全球范围内将有八千万青光眼患者。其中原发性开角型青光眼 （POAG）是主要的类型（58,500,000）。近年来，国内诊断原发性开角型青光眼的比例也逐年增高。与此同时，大量可疑青光眼的患者也逐渐受到眼科医生的重视。

青光眼较其它眼科疾患有很大的特殊性。对青光眼，尤其是早期青光眼的诊断往往具有不确定性。这不能简单地归咎于医生的水平问题，虽然医生的经验确实起到了决定性的作用。更深层的原因是青光眼这类疾患具有很大的个体差异，简单地讲，没有两个青光眼患者是完全一样的。即使是对青光眼的研究投入最多的美国，对青光眼的诊断也不能做到完全正确。因此国际上对于原发性青光眼已经普遍采用了根据诊断的确定性分级诊断的方法，即确定性（definite）、高度疑似（probable）和可疑（suspect）。这种诊断理念具有科学性，因为根据不同级别的危险，医生可以针对性地制定相应的诊疗策略。比如对于确定性青光眼不仅要进行降眼压治疗，还需要和患者一起制定治疗的目标眼压；对于高度疑似的青光眼，需要开始进行降眼压治疗，不过对眼压的控制可以宽松一些；而对于可疑青光眼，则主要以长期随诊观察为主。遗憾的是，这种理念并不易被我国的老百姓甚至很多医生接受。我国的国情更倾向于在短期内给予患者一个确实的yes or no的答案。

改变上述观念，实际上是对青光眼患者和医生都很有裨益的。我们在青光眼门诊中经常可以看到这样的患者，因为体检或者一些医生怀疑开角型青光眼而跑遍了大医院，以寻求确实的答案，而结果得到的回答仍然是不一致的。这为患者带来了很大困惑，也迫使很多医生出于对自己和患者的保护，开始采用青光眼的治疗。我们知道，青光眼的治疗通常是终生性的，即一旦开始治疗，往往意味着今后生活中的每天都需要点抗青光眼药物。另一方面，有青光眼用药经历的患友们都或多或少地体会过青光眼药物使用带来的不适感以及沉重的医疗负担。简而言之，青光眼药物的使用会为可疑患者带来长期的心理、身体以及经济的沉重包袱。因此，有必要谨慎地对可疑青光眼患者进行诊断。对于医生而言，树立科学的诊断观念不仅更能真实地反映病情的本质，也为针对性地处置提供了机会。

那么我们是否能够最终确定是不是原发性开角型青光眼呢？ 答案是肯定的。问题是，为了得到这个答案需要付出怎样的代价。青光眼是一种进行性恶化的眼病，最终会导致视神经的萎缩以及视觉功能的丧失。因此，如果不采用任何干预措施，单纯的进行随诊观察是可以最终确定青光眼的，这只是时间的问题。但是，没有一个人愿意以牺牲自己的视觉功能为代价来确定自己是不是青光眼。这便造成了一种选择的局面-- 是单纯通过定期观察来确定青光眼还是冒着误诊的风险开始诊断和治疗？这是个科学问题，也是一个人文问题。最明智的做法是：如果能够直接诊断，就不需要等待观察再下结论，但需要通过观察了解疗效是否稳定；如果高度怀疑，则需要进行尝试性治疗并观察；如果是低风险的可疑，则需要进行定期观察。我们同时根据青光眼的危险性设置观察随诊的间隔。如果通过几年的观察，病情没有任何变化，我们就可以给可疑的患者摘掉青光眼的帽子。即使对于确定的青光眼，如果长期病情稳定，我们甚至可以开始降低治疗的强度，以提高生活质量。至此，我们对于青光眼的分级诊断以及随诊观察的意义有了更深的认知。

近年来，以美国UCSD的Weinreb教授（世界青光眼协会前任主席）为首的多国青光眼专家们开始倡导青光眼的纵向诊断标准。即对于无法给予一次性诊断的可疑青光眼患者，以时间为标尺，通过严格的随诊策略，合理的随诊方法进行确定性诊断。程钢炜医生在美国洛杉矶的青光眼纵向人群研究小组已经在人群研究中证实了该诊断体系的合理性和可行性。我国的青光眼专家们也已经认识到该诊断体系的价值，并已着手建立中国人原发性开角型青光眼的纵向诊断标准。希望在不久的将来，困扰无数青光眼患者和医生的诊断难题可以得到更好的解决。