原发性痛风诊疗规范

概述：痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于风湿病范畴。痛风特指急性痛风性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴有高血脂病、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。其发病率呈逐年增高趋势。

痛风的完整诊断：包括以下内容

一、痛风诊断：

标准一：多采用1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准

1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准

1、关节液中有特异性尿酸盐结晶

2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶

3、具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项

（1）急性关节炎发作1次

（2）炎症反应在1d内达高峰

（3）单关节炎发作

（4）可见关节发红

（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀

（6）单侧第一跖趾关节受累

（7）单侧跗骨关节受累

（8）可疑痛风石

（9）高尿酸血症

（10）不对称关节内肿胀（x线证实）

（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（x线证实）

（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性

标准二：2014年美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出的新的痛风分类标准。

诊断步骤：

1、至少有外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状，才考虑用于分类标准。

2、充分条件：有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风结节中查到痛风结晶。可直接确诊，无需以下分类标准。

3、不具备以上充分条件，进行如下标准评定，≥8分可诊断。

二、痛风分期：急性痛风性关节炎；间歇期痛风；慢性期（痛风石）痛风；

三、生化分型：尿酸生成过多型；尿酸排泄减少型；混合型。

四、痛风性肾脏病变：慢性尿酸性肾病，尿酸性尿路结石，急性尿酸性肾病。

五、伴发疾病：高血脂、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病、慢性肾脏疾病（CKD）等。

1、鉴别诊断：

（1）急性期：蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等。

（2）慢性期：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、骨肿瘤等。

2、检查项目：根据情况选择：

（1）血尿酸、24h尿尿酸定量（日常饮食正常范围300-750mg）、尿尿酸/尿肌酐（1.0为生成过多型；0.5排泄减少型）、血尿酸/血肌酐（2.5慢性尿酸性肾病；2.5慢性肾病继发高尿酸血症）（以上均以mg/dl为单位）

（2）关节的X线或CT或MRI检查、关节和泌尿系的超声检查。

（3）血、尿常规，血沉、肝肾功能、血脂、血糖。

（4）HLA-B5801。

（5）尿酸盐结晶检查。

（6）必要时CRP、类风湿因子、HLA-B27、抗CCP抗体

六、治疗：

目的：迅速有效的缓解和消除急性发作症状；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，溶解尿酸盐结晶，防止新结晶形成，逆转和治愈痛风；治疗伴发的其他疾病。

方法：综合规范化治疗

1、痛风的非药物治疗：

（1）患者教育，调整生活方式和饮食结构。管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水。

（2）碱化尿液，碱化尿液可使尿酸结石溶解，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。

（3）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素，包括积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟。降压药氯沙坦、降脂药非诺贝特有促进尿酸排泄的作用，伴有高血压、高血脂联合时优先选用。

（4）避免应用使血尿酸升高的药物，如阿司匹林（抗凝时权衡利弊）、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等会导致血尿酸升高，应避免使用。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂及呋塞米、利尿酸等强利尿剂。

（5）指导病人自我管理和定期复查：病人了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识，了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症，放松心情，合理调整饮食结构。定期复查，在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次血尿酸，3-6月复查一次血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。

2、急性期控制发作的药物治疗：控制急性痛风发作应采用分层治疗的原则，首先对患者进行病情评估，指标包括受累关节数目和疼痛VAS评分。VAS评分：≤4:轻度；5-6分：中度；≥7：重度。受累关节数目：1个或少数几个小关节；1个或2个大关节；多关节受累（3个及以上大关节，或4个及以上关节且大于1个关节区）。对于疼痛VAS评分大于等于7分，尤其多关节受累者，推荐起始治疗为联合治疗，否则可给予起始单药治疗。控制发作的一线用药有秋水仙碱、NSAIDS类药物，糖皮质激素。三者没有优先推荐，临床上应根据患者的喜好、禁忌情况及先前的治疗反应等方面进行选择。

（1）秋水仙碱：小剂量使用，不建议使用大剂量。如果患者在痛风发作时没有使用秋水仙碱预防性治疗，或虽然使用秋水仙碱预防性治疗，但14d内没有使用负荷量的秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，可以选择秋水仙碱治疗。负荷量为1.2mg（每片0.6mg）或1.0mg（每片0.5mg），1h后服用0.6mg（或0.5mg）。12h后按照0.5mg-0.6mg，每天l～2次服用，或0.5mg，每天3次维持至痛风完全缓解。如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，且14d内使用过负荷量秋水仙碱，本次发作不再选用秋水仙碱，而选择NSAIDs或糖皮质激素。

（2）NSAIDs：治疗强调足量，足疗程（直到急性痛风性关节炎完全缓解），伴有合并症、肝肾功能损害的患者减少剂量，注意消化系统不良反应，必要时加胃保护剂。

（3）糖皮质激素：可以全身或局部使用，建议首先评估受累关节数量，口服强的松剂量为0.5mg/Kg?d，疗程为5～10d，直接停药，或0.5mg/Kg?d、2～5d，然后逐渐减量，7～10d停药；也可以选择甲基强的松龙，肌肉或静脉注射，起始剂量0.5～2mg/kg，或者皮下注射ACTH25～40IU。如果是1～2个大关节受累，也可以选择糖皮质激素关节腔注射，剂量根据受累关节大小决定，同时联合口服糖皮质激素或NSAIDs或秋水仙碱。

（4）联合治疗：严重的急性痛风发作患者建议联合治疗。

联合治疗的方案：

（1）秋水仙碱+NSAIDS；

（2）口服激素+秋水仙碱；

（3）关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS。不建议NSAIDS与激素联合。联合治疗的剂量：两药均足量或一种药物足量，另一种药物预防量。

（4）对急性痛风发作首次治疗效果不佳者（不佳者定义为药物治疗24h内VAS评分改善20％，或治疗≥24h，VAS评分改善50％）需重新考虑痛风诊断，治疗上首先考虑换另一种一线药物治疗，或加另一种一线药物联合治疗。对于仍无效的患者，可考虑白介素1受体拮抗剂，如anakinra100mg，皮下注射，每天1次连用3d，或canakinumab150mg，皮下注射，或Rilonacept（利纳西普）每周皮下注射。生物制剂目前国内还未完全进入临床。

3、降尿酸药物治疗：首先明确降尿酸药物治疗的适应症：急性痛风复发（或大于等于2次/年）、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎、尿酸性肾结石、放射学改变、肾脏病（CKD2级及以上）。正确选择降尿酸治疗的时机：急性痛风发作控制至少2周后开始降尿酸治疗；或者急性痛风发作期，在有效的抗炎治疗开始后也可开始降尿酸治疗；如果已使用降尿酸药物而再次发作时继续用降尿酸药而非停降尿酸药；无明显间歇期的慢性痛风石性痛风发作，在应用NSAIDA或秋水仙碱的同时加降尿酸药。

降尿酸药物的选择：有三类：抑制尿酸生成药物包括别嘌醇和非布司他；促进尿酸排泄药物丙璜舒、苯溴马隆；促进尿酸分解药物尿酸酶。国内目前主要应用前2种降尿酸药物，单用或联合应用。

（1）别嘌醇和非布司他，为一线降尿酸药：别嘌醇初始剂量50-100mg/d，2-5周渐增剂量，最大800mg/d，肾功能不全时减量，24hCcr15ml/min禁用。别嘌醇过敏综合征是其严重且致命的的副作用，发生率0.1-0.4％，致死率达25-30％，主要见于汉人、泰国人、CKD3期以上的韩国人等高危人群，认为HLA-B5801跟别嘌醇导致严重过敏反应相关，在应用别嘌醇前应筛查HLA-B5801，阳性建议不用，或者为避免超敏反应可以采用脱敏疗法（50ug/d，三天一加倍，仅限于过敏轻者）。非布司他具有强效、安全、轻中度肾功能不全者不需调整剂量等优势。剂量20-40mg/d，1-2周加倍渐增至达标剂量。

（2）苯溴马隆和丙磺舒：如果别嘌醇和非布司他效果不佳或不能耐受者可选用促尿酸排泄药，国外首选丙磺舒，因有肝衰竭的副作用而禁用苯溴马隆，国内主要应用苯溴马隆25mg/d，渐增至50-100mg/d，主要用于年龄小于60岁肾功能正常、尿尿酸排泄减少、无尿酸性肾结石患者，禁用于尿尿酸排泄增多、有尿路结石、慢性尿酸性肾病者。应用时要求碱化尿液。

（3）尿酸氧化酶普瑞凯希是静脉应用的降尿酸药物，它的突出优点是迅速耗竭尿酸池，使痛风石消失快。但其输液反应严重，8％~11％患者可能发生中重度输液反应（面部潮红，荨麻疹和低血压），其次用药后急性痛风发作较多，最初几个月可能频繁发作（近80％），其他副作用还包括发热，贫血，过敏（2％~5％），胃肠不适，非心源性胸痛或肌肉痉挛，因此目前仅用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风。

4、降尿酸的目标：无痛风石患者血尿酸的理想目标值360umol/L；有痛风石者目标300umol/L，可减少和消失痛风石，预防关节破坏和肾损害；有大量痛风石的慢性难治性痛风目标240umol/L。

5、急性痛风发作的预防性治疗：开始降尿酸治疗时应给予预防发作的治疗，降尿酸治疗前2周或同时开始服预防发作药物，首选小剂量秋水仙碱，0.5mgbid或tid；或低剂量NSAIDs，不耐受或禁忌时，小剂量的糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d）也可作为二线预防药物。预防疗程：对存在痛风症状（急性痛风发作3个月内，存在痛风石，慢性痛风关节炎）者，建议持续给予预防治疗；对于无上述痛风症状者，建议预防性治疗至少6个月；或对于无痛风石者，治疗需至血尿酸水平达标后3个月；基线有痛风石者，血尿酸达标后仍需治疗6个月。

6、无症状高尿酸血症：以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物。有心血管危险因素或合并症的患者，血尿酸水平大于8mg/dl时，应给予降尿酸药物治疗，血尿酸水平小于8mg/dl的高尿酸血症患者应在生活指导6个月后如仍高于正常，也建议加用降尿酸药物治疗；无心血管危险因素或合并症的患者，血尿酸水平大于9mg/dl时，应给予降尿酸药物治疗，小于9mg/dl的患者应在生活指导6个月后如仍高于正常，建议加用降尿酸药物治疗。心血管合并症或危险因素包括：高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常。