类风湿关节炎诱因

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征，以慢性多发性关节炎为主要临床表现的一种全身性自身免疫性疾病。各个种族均有发病，世界平均患病率为1％。多数西方国家类风湿关节炎患病率为0.5％～1％。最低为亚洲的一些国家，如日本、中国。发生该病以20～50岁青壮年居多，且存在明显的性别差异，女性发病率为男性的2～3倍，而女性则随年龄的增加而发病增多，发病高峰为45岁之前。

类风湿关节炎的病因至今仍未阐明。Spector等发现同卵双生子发生类风湿关节炎的一致率为20％，这意味着近80％的类风湿关节炎病因是环境或其他非遗传的个人因素引起的。

一、生活习惯及环境

1、吸烟与饮酒

吸烟和饮酒是一种行为危险因素。Voigt等以人群为基础的病例对照研究发现，女性每年吸烟20盒或更多，其比值比（OR）为1.5（1.0～2.0）。饮酒与类风湿关节炎关系的研究报道不多。

2、饮食因素

Shapiro等进行的人群为基础的病例对照研究，包括324名新发病例和1,245名对照。发现食用烤鱼或煮鱼与类风湿关节炎的危险降低有关，但与其他类型的鱼无关。这可能是鱼中丰富的n-3脂肪酸有助于防止类风湿关节炎的发生。

3、环境气候

中国学者通过病例对照研究还发现类风湿关节炎的发生与居住和工作环境的潮湿寒冷有关，其OR分别为3.87和28.26。认为寒冷和潮湿作为一种全身刺激因子，作用于具有某些遗传特征者的免疫系统，使其发生改变，从而促使类风湿关节炎发病。另外，寒冷和潮湿作为不良的环境因素，可能诱发或加剧某些致病因子的作用，从而通过自身免疫机制发生类风湿关节炎。国外尚无这类的报道。因此寒冷和潮湿与类风湿关节炎的关系尚需进一步研究。

4、社会经济状况

类风湿关节炎在低社会经济状况者中，尤其是未受中学教育的人中更为多见，英国、美国、西班牙、荷兰、比利时、挪威、瑞典、芬兰、俄罗斯、日本、澳大利亚、新西兰的情况皆相似。Bankhead等的前瞻性研究发现，发病率并无随社会等级的降低而增加的趋势。作者认为，尽管有一些研究表明社会经济状况差与类风湿关节炎的不良后果有关，这可能是与健康行为或共患疾病的不同有关，而不是社会经济状况对疾病的直接影响。

二、感染因素

Darwish等的研究发现类风湿关节炎患者扁桃体炎史是对照的2.2倍。有学者认为某些儿童期感染与类风湿关节炎有关系。有报道认为感染因子可直接引起类风湿关节炎，而不需自身免疫作用的多种途径，因为感染因子可能是原发决定因子和最易校正或清除的。但Symmons等以病例对照方法进行的流行病学研究发现病例与对照的儿童期感染史并无差异。

1、细菌

类风湿关节炎与分枝杆菌感染有关，最初发现类风湿关节炎患者血清中存在分枝杆菌的IgG和IgA抗体，且针对分枝杆菌Hsp60的IgG、IgA抗体明显高于正常人。动物实验也发现Hsp60的高表达。Liu等对31例类风湿关节炎患者进行4种不同葡萄球菌内毒素（SEs）的原发淋巴细胞增殖检测，发现类风湿关节炎患者对4种SEs的增殖反应低于正常对照，认为这只反映类风湿关节炎患者普遍的免疫调节状况，而不表明SEs与类风湿关节炎病程有关系。在某些近交系小鼠，用细菌细胞壁片段，如链球菌和其他细菌的肽糖可诱导出与类风湿关节炎相似的疾病。这不仅支持细菌在类风湿关节炎中有重要作用，也表明当前感染与自身免疫病的概念是广泛的和相互重叠的。

2、病毒

类风湿关节炎患者抗EB病毒壳抗原（EBVCA）的抗体阳性率、滴度均高于正常人，EBVCA的某些多糖成分与DR4的第三多形区的结构有相似之处。类风湿关节炎患者血清中抗EB病毒核抗原（EBNA）、EBVCA、早期抗原（EA）的抗体滴度明显高于正常人，从类风湿关节炎患者关节滑膜脱落细胞中扩增出EBVBamHK240bpDNA片段。这些资料在一定程度上支持EB病毒感染的证据。Mousavi等的检测发现6％类风湿关节炎患者滑膜中测到巨细胞病毒（CMV）和EB病毒DNA，认为这些病毒与少数类风湿关节炎患者的疾病发生有关。

三、个体因素

1、肥胖

Symmmons等以人群为基础的病例对照研究发现，肥胖（BMI≥30）增加类风湿关节炎发生风险（OR3.74，1.14～12.2），而体重超重者（BMI25～29）并无增加的危险。认为这可能与肥胖者雌激素代谢有关。Voigt等发现，BMI高者比BMI低者的危险性要高，认为可能是肥胖者内源性雌激素增加，尤其是在绝经后的女性中。但其他学者的队列研究并未发现肥胖与类风湿关节炎发病间有显着相关。

2、社会心理因素

有研究发现与对照相比，较多的类风湿关节炎患者生活在高冲突（OR5）、低聚集（OR2）和表达少（OR2.5）的家庭中。但有学者未发现父母早亡及精神负担等社会心理因素与类风湿关节炎发病有关，认为类风湿关节炎引起的痛苦与运动障碍使患者改变原有的性格特征，即社会心理因素是类风湿关节炎的结果而不是其原因。Conway等也未发现类风湿关节炎患者在发病前一年内有过多的生活事件。

3、外伤、手术及输血史

Arwish等发现外伤史也是一个强烈的风险因素（OR4），中国学者也有类似发现，认为外伤使机体免疫功能发生改变，从而对某些致病因素的易感性增强，或加剧原有的免疫功能的紊乱。外伤可能还有直接致病作用，通过关节损伤，产生变性抗原，从而促发自身免疫反应，或通过外伤将有害因素直接引入关节而致病。

四、女性相关因素

1、初潮、妊娠、产次及泌乳

第一次妊娠越早，类风湿关节炎危险越低，不良妊娠（即妊娠少于25周）并不改变类风湿关节炎危险。妊娠的保护作用与使用口服避孕药、HLA-DR4阳性、类风湿关节炎家族史无关。Spector等以人群为基础的研究发现，妊娠、口服避孕药对类风湿关节炎有保护作用。DaSilva等认为妊娠缓解类风湿关节炎病程，可能是改变类风湿关节炎在以后生命中发展的易患因素。这些因素包括雌激素增加，妊娠相关糖蛋白增加，无半乳糖的IgG降低及父方HLA抗原对免疫系统的刺激。

2、口服避孕药

已有口服避孕药（OCP）与类风湿关节炎关系的大量研究，但结果差异较大。多数病例对照研究显示OCP具有保护作用，而队列研究结果支持此结论者较少。以医院为基础的研究显示，与从不使用OCP者相比，曾经使用者和现在使用者具有保护作用，长期使用者也有保护作用。但以人群为基础的研究并不支持此结论，故作者认为OCP对类风湿关节炎的保护作用无确定性证据。