肺毛霉菌病的诊断和治疗

肺毛霉菌病是由真菌界接合菌亚门毛霉目中的某些致病性真菌引起的严重肺部感染，又被称为肺接合菌病，是一种发病急、进展快、病死率高的肺部真菌感染，临床较为罕见，诊断和治疗极为困难。毛霉菌病分为5种：肺脏型、鼻脑型、胃肠型、皮肤型、混合型及播散型，其中肺毛霉菌病最为常见。

1、病原学和流行病学

接合菌亚门中多种真菌都能引起本病，致病的是各个“属”中的“种”，这些种名目繁多，临床不易区分，统称为接合菌或毛霉菌。毛霉菌在自然界中无处不在，主要分布于土壤及腐败的食物中，生长迅速，易形成大量孢子，进入呼吸道。毛霉菌的毒力很弱，机体对其有很强的免疫力，因此毛霉菌病发病率很低。高糖及酸性环境有利于毛霉菌的生长繁殖，因此糖尿病酸中毒患者吸入毛霉孢子很容易进展为肺毛霉菌病。另外，随着艾滋病、恶性肿瘤等疾病的增加、激素和各种免疫抑制药物的应用以及器官移植的开展，该病的发病率也明显增加。

2、病理学

浸润、血栓形成和坏死是毛霉菌病的特征性改变。毛霉菌的侵袭性很强，对动脉血管具有特殊的亲和力。一旦真菌孢子在感染部位生长，它们的菌丝就会迅速向周围组织扩散，并且容易侵犯血管，形成血栓，导致远端组织缺血、缺氧、酸中毒以及梗死，有利于真菌的进一步扩散，并形成恶性循环。镜下显示病变呈急性炎症过程，组织严重坏死、化脓，病变区域内可见大量菌丝，极少见到肉芽肿，这是本病的特征性改变。有时菌丝周围没有任何炎症改变。毛霉菌的菌丝粗细不均，直径7～25μm，分支成直角形，宽大无分隔或很少分隔，壁薄，某些地方菌丝塌陷，菌丝断面颇似孢子。

3、临床和影像学表现

肺毛霉菌病的症状无特异性，一般急性或亚急性起病，病情通常比较严重。临床表现有发热、咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难等。临床及实验室检查无特异性，多数患者外周血WBC计数升高。最为常见的影像学表现为进行性、均质性肺叶或肺段的实变，也可表现为单个或多发性肺结节或肿块，上叶病变多见，其次为下叶；超过40％的病例出现空洞，空气半月征较曲霉菌肺炎少见，一旦出现提示患者有可能出现大咯血，但预后却相对良好；毛霉菌具有极强的组织穿透能力，常侵蚀肺小动脉，形成肺动脉栓塞、肺梗死、肺动脉瘤及假性血管瘤，病变进展迅速，如不治疗，多数死于大咯血。肺毛霉菌病也可出现肺不张、胸腔积液和纵隔淋巴结肿大。

4 、诊断

毛霉菌感染只有通过真菌病原学和组织病理学才能明确诊断。近年开展的真菌抗原检测如G试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性；痰液、针吸液及支气管肺泡灌洗液培养阳性率小于5％，血培养的阳性率更低；确诊主要依靠组织病理学。以前因肺毛霉菌病进展快、病死率高，确诊主要依靠尸体解剖。目前诊断肺毛霉菌病最主要的方法是纤维支气管镜活检，40％以上的病例，特别是糖尿病患者可见气管内病变：如气道狭窄梗阻、黏膜红肿溃疡或者有黏液性、脓性或凝胶状分泌物等。菌丝特点见第2节所述，5治疗

5、治疗

一旦确诊为肺毛霉菌病，立即开始静脉应用两性霉素B 1～1.3 mg/kg，疗程至少8～10周，总量2～3 g，可与5-氟胞嘧啶联合应用；如果不能耐受，可应用两性霉素B脂质体3～5 mg/kg，其他抗真菌药物大多无效[5]。如果明确出现胸腔内感染，可应用两性霉素B胸腔内注射。另有报道新型口服唑类抗真菌药物博沙康唑对毛霉菌有效。其他治疗包括高压氧、细胞因子以及铁鳌合剂等，目前疗效尚不明确。由于毛霉菌极易阻塞局部血管和支气管，药物很难在病灶部位达到较高的浓度，单纯的内科治疗效果并不理想。两性霉素B应用2周症状无改善者，应早期进行手术干预，切除病灶。还有人认为肺毛霉菌病是一种外科急症，一旦确诊，应立即手术治疗。

6、预后

该病的预后与基础病密切相关，恶性血液病、粒细胞缺乏的患者肺毛霉菌病进展快，预后差，大多数在7 d内死亡，即使经过积极的治疗措施，病死率仍高达75％；而糖尿病患者合并肺毛霉菌病则症状相对较轻，预后好，病死率小于12％，其原因可能因为糖尿病作为基础病较恶性血液病更容易得到控制。预后和治疗密切相关：如不治疗，死亡率几乎为100％；单独的药物治疗，病死率高达50％；而药物联合外科治疗，可使病死率降至11％。