腹腔镜胃癌手术的现状

摘要 腹腔镜胃癌手术包括腹腔镜胃局部切除术(主要有腹腔镜胃锲型切除术和腹腔镜胃内粘膜切除术)与腹腔镜胃切除术(腹腔镜远端胃大部切除术常用)。前者适用于无淋巴结转移的早期胃癌;后者适用于治疗早期胃癌伴胃周淋巴结(N1)有转移风险的病人，也有把手术适应证扩展到进展期胃癌。腹腔镜胃癌手术是可行的，安全的，符合肿瘤根治手术的原则。与开腹胃癌手术相比较，短期和长期的治疗结果相似，在术后疼痛、胃肠功能恢复、住院时间、美观及生活质量方面优于后者。

随着胃癌诊断技术设备的提高，早期胃癌的发现增多，由于早期胃癌术后复发率低，生存期长，术后的生活质量受到重视。在微创外科时代，腹腔镜手术具有创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，住院时间短及机体免疫功能影响小等优点，这些优势促进了对胃癌腹腔镜手术的探索。自从1991年首次开展腹腔镜胃切除治疗早期胃癌以来，在全世界已经有许多外科医师开展腹腔镜胃切除术，取得较满意的成效。1994年，Kitano S等 报道了腹腔镜辅助Billroth I胃切除术;1995年Watson DI等 报道了腹腔镜辅助Billroth II胃切除术，Uyama I等报道了腹腔镜辅助近端胃切除术;1999年，Uyama I等报道了进展期胃癌腹腔镜全胃切除术(D2);2001年，Goh PM等报道了进展期胃癌腹腔镜根治性胃切除术(D2)。本文对腹腔镜胃癌手术的主要术式、适应证以及手术结果等方面的现状进行了综述。

1、腹腔镜胃局部切除术

1.1术式和适应证 腹腔镜胃局部切除术于1994年在日本开展，作为早期胃癌的微创治疗，主要术式包括腹腔镜胃锲型切除术(laparoscopic wedge resection, LWR)和腹腔镜胃内粘膜切除术(intragastric mucosal resection, IGMR)[6]。LWR主要用于胃前壁、胃小弯或胃大弯的病灶，手术适应证包括：

1.术前诊断为胃黏膜内癌;

2.隆起型病灶直径〈25mm;

3.凹陷型病灶直径〈15mm。通过胃壁全层缝线提起和T形棒胃内插入提起两种方法提起病灶，在距离病灶边缘1.0cm以上范围内用Enddcutter或Endo GIA将提起的病灶连同部分胃壁一起离断，创面严密止血，必要时涂以纤维蛋白胶，也有通过小切口腹腔镜辅助下胃局部切除术的报道。

IGMR手术适应证与LWR的相似，主要用于胃后壁、贲门或幽门附近的病灶，可分为2种：PTMER和经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术。PTMER经右上腹5mm穿刺孔置肠钳暂时关闭十二指肠，经胃管向胃内冲气(CO2)，经腹壁和胃壁把3把Trocar插入胃内，跟入操作器械，在腹腔镜和胃镜的观察下，用电刀切除边缘距肿块边缘1.0cm以上的粘膜。术毕，借助胃镜三爪钳取出标本，最后缝合病灶边缘粘膜，腹腔镜下逐一缝合胃壁各穿刺部。经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术先行剖腹或内镜下胃造瘘术，然后将Buess型手术用视野镜经胃瘘插入胃内，其视野中心部对准病灶后固定于手术台上支持装置，按PTEMR术式切除病灶。

1.2疗效评估 LWR在日本主要应用于治疗早期胃癌，但在世界各地更常用于胃肠道黏膜下肿瘤(如平滑肌瘤和平滑肌肉瘤);IGMR由于手术操作困难，各地应用均不普遍。据日本内镜外科协会统计，在日本1991年―2001年间行IGMR 260例和LWR 1428例，术中和术后并发症IGMR为7.1％和4.6％，LWR为4.2％和6.5％ 。出血和胃排空障碍为主要并发症，发生率没有比开腹的高。有少数报道腹腔镜胃局部切除术后的短期和长期的结果。

Ohgami等报道111例早期胃癌病人行胃局部切除术(LWR 93例和IGMR18例)，手术标本在水平和垂直方向有足够的切缘，没有大的并发症和手术死亡，4至8天痊愈出院，无中转开腹手术，2例病人在首次术后2年内复发，经开腹手术切除病灶，在4―65个月的随访中均存活。Shimizu 等 报道24例腹腔镜胃局部切除的近期结果：其中LWR 20例和IGMR4例，各有1例中转开腹手术，手术时间分别为144±34min和298±106min，出血量分别为56±94克和33±58克，住院时间分别是12±4天和16±3天，IGMR发生并发症1例，LWR无并发症。Hiki 报道29例胃局部切除术的病人，随访46个月均无复发。对无淋巴结转移的早期胃癌，符合恰当的手术适应证，腹腔镜胃局部切除术是一种治愈性和微创的手术。

2、腹腔镜胃切除术

2.1术式和适应证 腹腔镜胃切除术有全腹腔镜和腹腔镜辅助下胃切除术两种途径。前者手术操作均在电视腹腔镜监视下完成，操作较复杂，手术时间长，手术费用较高。腹腔镜辅助下胃切除术是指大部分手术操作在电视腹腔镜监视下完成，然后通过腹壁一个小的辅助切口，将胃肠管拖出切除吻合。包括腹腔镜辅助远端胃大部切除(laparoscopic assisted distal gastrectomy ,LADG)、近端胃大部切除和全胃切除。胃癌行LADG最为普遍，同时可行胃周淋巴结清除(D1)，肝总动脉旁淋巴结清扫(D1+)，扩大淋巴结清扫(D2)。主要操作方法如下：建立气腹，一般需要五个戳孔，应用超声刀切除大网膜和横结肠系膜，在胰腺表面处切断胃网膜右血管，清除幽门下淋巴结。

切断小网膜，胃左动脉血管双重夹持后离断，贲门左淋巴结和胃上部的淋巴结向下清扫，胃右动脉结扎后清扫幽门上淋巴结，腹腔镜下完全游离远端三分之二的胃后，剑突下正中做一5cm切口，横断十二指肠，远端三分之二胃切除，区域淋巴结沿着远端胃同时切除。可采用Billroth I胃空肠吻合、Billroth II 胃空肠吻合或胃空肠Roux-Y 吻合术来重建消化道。腹腔镜胃切除术主要适用于治疗早期胃癌伴胃周淋巴结(N1)有转移风险的病人。由于对早期胃癌的治疗取得较好的效果，近年来有作者把手术适应证扩展到进展期胃癌。但一般认为不适合晚期胃癌病人，较大的胃部肿瘤占腹内空间太大影响手术操作，标本也难以取出，胃周淋巴结融合则清除困难。

2.2 疗效评估 1997年，Goh等首次出版了对12个国家的16位外科医师调查结果，他们对118例胃良性疾病和胃肿瘤施行了LADG。10位外科医师认为LADG优于传统的开腹远端胃切除术(open distal gastrectomy ，ODG)，由于前者术后恢复较快，疼痛较轻和美容效果较好。Adachi等报道腹腔镜辅助下的Billroth I胃切除的生活质量问卷结果，76位病人的回答显示，在术后体重减轻、吞咽困难、心脏负担和早期倾倒综合症等方面，LADG显著好于开腹远端胃切除术。2000年，他们报道腹腔镜胃切除术较开腹胃切除在外科创伤、胃肠道功能恢复和缩短住院日方面有优势。

最近，Kitano等出版了28位早期胃癌病人的腹腔镜胃切除术随机对照试验，作者通过监测术前和术后第3天肺功能，休息、咳嗽和步行时视觉疼痛度。结果显示LADG术后能够早期恢复、减轻疼痛和减少对肺功能的影响。Husche 等对59例进展期胃癌的随机临床试验的研究结果显示腹腔镜胃切除的术中和术后的优点：术中失血少，较早

恢复口服饮食，较早出院。

据日本内镜外科协会2001年统计，过去10年行LADG手术2600例，死亡率为0，LADG相关术中和术后并发症分别为1.4％和9.75％ 。术中主要并发症为出血，术后主要并发症为胃排空障碍、吻合口瘘和切口感染。Adachi等报道LADG的并发症率与ODG的相似。Mochiki等报道LADG术后肠梗阻比ODG少(2％对19％，P=0.003)。这些结果提示LADG是一种安全的手术。

虽然有这些令人鼓舞的结果，但是现在仍有许多疑问，在电视监控辅助下的腹腔镜手术，能否满足传统的开腹肿瘤切除范围和淋巴结清扫标准。Adachi等的结果显示，LADG和ODG切除标本的近端切缘的长度相似(6.2 cm对6.0cm)。Weber 等报道12例腹腔镜胃切除肿瘤标本切缘均阴性，与13例开腹胃切除做对照，两组淋巴结清扫范围无差别。Husche 等对59例胃癌的淋巴结清扫的研究显示，开腹组淋巴结个数为33.4±17.4，腹腔镜组为30.0±14.9，两组无差别。

有关胃癌腹腔镜胃切除的长期结果的报道不多，1999年Shirasihi报道40例胃窦和胃体部早期胃癌腹腔镜辅助胃切除术和淋巴结清扫术，没有术后死亡病例，随访21月无复发。过去十年，Kitano 等成功地对116例早期胃癌施行LADG术，在平均45个月的随访期间，除一例病人死于脑出血外，其他病人均存活而没有复发，没有戳孔的转移。Mochiki等对60例早期胃癌随机分为LADG组和ODG组，5年生存率分别为98％和95％，两组无差别。Huscher 等对30例远端胃行腹腔镜根治性胃次全切除术，总5年和无瘤生存率为58.9％和57.3％，而随机对照29例相应的生存率为55.7％和54.8％。

3、小结

虽然腹腔镜胃癌手术还有争议，但初步的临床试验表明它是可行的，安全的，符合肿瘤根治手术的原则。与开腹胃癌手术相比较，短期和长期的治疗结果相似，在术后疼痛、胃肠功能恢复、住院时间、美观及生活质量方面优于后者。然而，腹腔镜胃癌手术需要有一定的仪器设备，在从事腹腔镜胃切除前，需有适当的腹腔镜技术和手术培训。我们期待更多前瞻性、多中心、随机化的临床试验腹腔镜胃癌手术的结果。