关节镜下横穿钉固定重建膝关节前交叉韧带

观察关节镜下股骨侧应用横穿钉(Transfix)固定，胫骨侧界面螺钉(Interference)结合门型钉固定自体N绳肌腱或同种异体肌腱重建膝关节前交叉韧带的临床疗效。

膝关节前交叉韧带(anteriorcruiateligament，ACL)断裂是一种常见的膝关节损伤，而关节镜下膝关节前交叉韧带重建术目前已成为常规手术方式，疗效肯定。手术中移植物和固定方式的选择是影响手术预后的重要因素。作为临床上最常用的两种韧带移植物，自体双股半腱肌和骨薄肌肌腱(doubledsemitendinosusandgracilis，DSTG)具有早期愈合、取材方便、无免疫反应的特点，并被证实具有比正常ACL和骨－髌腱－骨更好的机械特性;而同种异体肌腱拥有来源充足、无供区并发症及手术时间短的优势。

近年来移植物固定方式及材料的改进也提高了使用N绳肌腱进行ACL重建的成功率。膝关节前交叉韧带断裂患者应用美国ARTHREX公司提供的股骨可吸收横穿钉(Bio-Transfix)、胫骨可吸收界面螺钉(Bio-Interference)结合门型钉行前交叉韧带单束重建，其中使用自体DSTG、同种异体肌腱取得了良好的近期效果。

近10年来肌腱固定技术的发展，尤其是股骨横穿钉固定、胫骨端界面螺钉结合门型钉固定技术的应用，提高了N绳肌腱移植重建ACL手术的成功率;同时，由于四股半腱肌及股薄肌肌腱与ACL弹性模量相似，强度约为正常ACL的250％～300％，在恢复膝关节稳定性方面具有一定优势。因此，N绳肌腱逐渐成为大多数ACL重建手术中移植物的首选。

然而，一些术后并发症，如膝关节松弛、骨隧道扩大以及固定失败也时有发生。本组病例在进行ACL重建手术时，均进行了2～4mm髁间窝扩大成形，方便地观察到真正的髁间窝外后缘，从而避免了股骨端定位不准造成的手术失败，术后随访中也未发现髁间窝与移植物撞击损伤的情况。由于对成形后的松质骨骨面进行了有效止血，术后出血未见明显增加。腱骨愈合方面的研究显示:术后3个月腱骨接触区骨溶解并被纤维血管组织替代，板层骨被未钙化的类骨质部分覆盖，以刺激韧带固定;术后6个月纤维界面持续被类骨样组织接触覆盖，Sharpey纤维形成;术后10个月愈合过程达到成熟;从而确定腱骨愈合时间为10～12个月。因此，以术后3、6、12个月作为指导康复锻炼重要的时间节点。

在肌腱移植物与骨道愈合而形成足够的强度之前，决定关节稳定性的最主要因素是移植物的固定技术而不是移植物本身。目前，在以N绳肌腱为移植物进行ACL重建手术中，胫骨侧多采用可吸收或钛质界面螺钉进行骨道内固定，骨道外使用门型钉或螺钉垫圈加强固定肌腱末端;而在股骨侧，不同的医师有着不同的选择，主要的方法包括横穿钉、界面螺钉、纽扣钢板和缝线栓桩等固定方法。GiuseppeMilano等在猪膝关节标本上选择不同固定方法:界面螺钉(Bioscrew)、膨胀固定(Rigidfix)、骨皮质外悬吊固定(EndoButton-CL)、横穿钉悬吊固定(TransfixandBio-Transfix)，并在生物力学装置上进行1000次循环负荷试验，对比发现横穿钉在最大破坏负荷力量以及固定强度和刚度方面都显著高于其他各组，证实了股骨侧使用横穿钉固定的可靠性。在安全性方面，NicolasPujol等在20个新鲜冰冻尸体膝关节上应用横穿钉(TransFix)经胫骨隧道(GroupI)和膝前内侧入路(GroupII)分别定位，打入横穿钉。术后解剖对比发现GroupI未出现医源性损伤，而GroupII半数病例出现膝外侧副韧带(LCL)损伤，且横穿钉入钉点距离LCL的平均长度显著小于GroupI，因此推荐经胫骨骨隧道插入股骨定位器成形骨隧道并定位横穿钉，这与本手术方法一致。

虽然股骨侧横穿钉固定是一种既可靠又安全的固定技术，但在术中仍有一些特殊的并发症出现。YongSeukLee等报道在使用钢导丝将四股肌腱垂直拉入股骨骨隧道的过程中，由于骨道过紧阻力过大，造成肌腱不能完全进入，以至打入横穿钉的时候造成肌腱或导丝断裂的情况，因此建议在避免骨隧道过小的同时，应用线环穿入骨隧道以增加对肌腱的平行拉力或在关节镜监视下完成固定。Nam-HongChoi等报道了1例在使用钢导丝将四股肌腱垂直拉入股骨骨隧道的过程中，由于导丝交叉扭曲，造成在导丝拉紧的最后阶段切割肌腱断裂的情况，建议在导丝拉紧的最后阶段均匀用力并拉紧肌腱两端的编织缝合线，甚至在关节镜监视下进行。本组病例术中虽没有发生肌腱断裂，但出现过术中3根钢导丝先后断裂的情况。MichailKokkinakis等报道了3例因横穿钉钉尾突出致髂胫束摩擦综合征的情况，待腱骨结合牢固取出横穿钉尾后，患者症状消失，并由此强调了术中使用横穿钉打击器上的刻度确认进钉深度以及用手指触摸钉尾以确定埋入骨皮质的重要性。作者的经验是术中用关节镜镜头沿钢导丝滑入，直接观察钉尾是否埋入骨皮质。

本组选取36例患者使用同种异体肌腱重建ACL，术后未出现感染、排斥等不良反应，与使用自体肌腱患者比较，除手术时间缩短外，Lachman试验、ADT、IKDC及Lysholm评分结果均无差异，这与以往许多文献报道相符。同时有动物实验表明，同种异体肌腱与自体肌腱在移植前和移植后2、4、8周时其大体观察、组织学检查和生物力学测试等各项指标均无明差异，显示同种异体肌腱和自体肌腱有相类似的结构及愈合过程。虽然关节镜下同种异体肌腱重建膝关节ACL疗效确切，又可避免取自体肌腱相关并发症，但因其会增加患者的医疗负担，故应根据患者的病情及主观要求进行选择。

股骨侧横穿钉(Transfix)固定，胫骨侧界面螺钉结合门型钉固定单束重建膝关节前交叉韧带的手术方式具有肯定的近期疗效，移植物固定可靠，手术操作安全。应用自体及同种异体肌腱进行重建都具有良好的临床效果，但中远期效果还需要进一步随访观察。