锁骨下动脉窃血综合征的外科处理

由于锁骨下动脉或无名动脉自椎动脉起始部向近端高度狭窄或闭塞，导致健侧椎动脉或颈动脉的血流经患侧锁骨下动脉流入血压低下的患侧上肢动脉，从而引起脑供血不足的现象称为锁骨下动脉窃血综合征。该病在临床上较为少见。

我院近二年来共收治四例，现报告如下:

一、临床资料

病例1：男性、70岁、右上肢无力5年余，近2年反复出现眩晕、活动后有时出现黑朦并摔倒。头颅CT检查无异常。体检发现右侧腋动脉、肱动脉及桡动脉无搏动，右颈动脉搏动减弱。左上肢及左颈动脉搏动良好。DSA检查提示：右锁骨下动脉起始部闭塞，造影剂自右椎动脉流入右锁骨下动脉。诊断为右锁骨下动脉硬化性闭塞伴窃血综合征。

介入治疗失败后，用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后右桡动脉搏动恢复，眩晕症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。随访半年症状未出现。

病例2：女、36岁、十年前因头昏、视物模糊等症状，在我院诊断为头臂型大动脉炎，给予激素治疗。近一年来症状逐渐加重，有时黑朦并摔倒。体检发现左侧腋动脉、肱动脉、桡动脉无搏动，右侧正常，左侧颈动脉较对侧弱。DSA检查提示：左锁骨下动脉自起始部闭塞，双侧颈动脉均有长段性狭窄，左椎动脉有返流。

用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复，头昏、视物模糊等症状消失。3个月后因自行加大华法林剂量，出现月经时出血不止，停药后血止。之后又因大剂量服用激素感染病毒性脑炎入住我院，行经颅超声检查，脑组织供血基本正常，无返流。

病例3: 男 、55岁、三年前出现头晕，视物模糊。有高血压病及脑梗塞史。入院时体检;左颈部可闻及血管杂音，左侧桡动脉搏动减弱。彩超检查提示：左锁骨下动脉起始部狭窄，左椎动脉反向血流，左桡动脉流速明显降低。DSA提示：右锁骨下动脉及右颈总动脉无异常，左锁骨下动脉起始部狭窄，左椎动脉逆向显影。

诊断为左锁骨下动脉硬化性狭窄，右锁骨下动脉窃血综合症。用Seldinger技术置管通过左锁骨下动脉狭窄部，球囊扩张后，放入支架。术后左侧桡动脉搏动恢复正常。头晕及视物模糊症状消失。随访一年，症状未再出现，桡动脉搏动有力。

病例4：女 49岁 6个月前出现头痛、视物模糊，平卧时好转。体检发现左桡动脉博动微弱，右足背及胫后动脉博动微弱。彩超检查提示：左椎动脉反向血流，左桡动脉流速明显降低。DSA提示：左锁骨下动脉闭塞，左椎动脉逆向显影，右肾动脉闭塞，右股浅动脉局部闭塞。

我院诊断为混合性大动脉炎，考虑患者无高血压及间歇性跛行不明显，右肾动脉及右股浅动脉暂不需处理。用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复， 头痛、视物模糊等症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。

二 讨论

引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞而导致锁骨下动脉窃血综合征的原因很多,主要是动脉硬化,其他还有大动脉炎、先天性血管畸形、外伤、纵隔肿瘤或炎症等。我们治疗的病人中2例为动脉硬化、2例为大动脉炎。窃血综合征在临床症状上有典型的脑缺血表现及一侧上肢无动脉搏动的体征，因此作出诊断并不困难。

但要确定是哪一支颅外血管的病变则需要进行动脉造影检查,用Seldinger技术穿刺股动脉,置管至主动脉弓依次造影观察两侧颈动脉及椎动脉,如果有近端锁骨下动脉或无名动脉有严重狭窄或闭塞者,延长摄影时间发现椎动脉或颈内动脉返流即可确诊，为手术的选择提供依据。

窃血综合症的治疗目的在于恢复椎动脉或颈动脉顺行性血流，以解决脑组织的低灌注及由此而产生的症状。只有手术或介入治疗才能达到治疗目的。因头臂型大动脉炎引起的窃血综合症，最好选择在稳定期手术以降低术后复发率。介入治疗近年发展较快，现在对于锁骨下动脉或无名动脉狭窄的患者，多选择经皮经股动脉锁骨下、无名动脉成形术(PTA)。

该方法具有损伤小、操作简单且复发后不影响再手术的优点。但其远期通畅率低于搭桥手术，对于闭塞的患者血管介入成形术的成功率很低，且有穿破血管的风险，因此闭塞者应避免使用PTA。本组即有一例锁骨下动脉狭窄患者成功行PTA术，术后疗效满意。但也有一例因导丝不能通过闭塞处而失败。

窃血综合症的手术治疗方法较多，主要有颈动脉―锁骨下动脉搭桥术、经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术、腋―腋动脉搭桥术等。经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术，因手术创伤大，死亡率高，目前已很少使用。颈动脉―锁骨下动脉搭桥术是在通畅的颈动脉与闭塞远端的锁骨下动脉间用人造血管进行搭桥，有资料认为此处搭桥人造血管的通畅率要明显高于大隐静脉。

该术式要求颈动脉无狭窄，否则会出现颈动脉窃血，因此术前造影时一定要了解清楚。同时该手术要求操作熟练，尽量缩短颈动脉的阻断时间，避免出现脑缺血损伤。腋―腋动脉搭桥手术相对简单，且无须阻断颈动脉，手术较安全，临床上使用较多。

其缺点是使用人造血管较长且跨过胸骨，因此要使用带支撑环的人造血管以避免受压后人造血管变形狭窄，该术式的远期通畅率可能要稍低于颈动脉―锁骨下动脉搭桥术。本组手术的3例均采用腋―腋动脉搭桥术，经3个月和1年的随访，近期效果良好。

无论是介入治疗还是手术，均不能忽视术后的抗凝。它直接影响到患者的远期效果。由于低分子肝素不仅可抗凝而且具有抑制血管内膜增生的作用,为防止术后人造血管以及原动脉狭窄部位血栓形成或内膜过度增生，我们术后给予低分子肝素0.4ml皮下注射，每12小时一次，持续1―2周。

病人出院后改为口服华法林或波力维6个月，华法林首剂5mg，以后每日2.5mg。使用华法林的过程中一定要定期检查凝血象，以避免出现其他部位的出血。本组即有一例因自行加大华法林剂量且未定期检测凝血象(PT、PT-INR)，出现月经时大出血。波力维在使用过程中相对安全，但费用较昂贵。临床上应根据患者的情况来决定。