肝上皮样血管内皮瘤

肝脏上皮样血管内皮瘤(hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEH)由Ishak首先报道[，好发于中年女性，Arianeb Mehrabi等对402例患者的研究表明，男女发生比例2：3，平均年龄41.7岁。HEH的发病机制至今尚未完全清楚，可能与口服避孕药、孕激素水平、氯乙烯污染、病毒性肝炎等因素有关，也有报道并发于胃癌、肝癌等肿瘤。本例患者无以上病史，病因尚不明确。HEH的临床病程介于血管瘤与血管内皮肉瘤之间，临床表现不典型，25％的患者无症状，其余表现以非特异性的上腹痛、肝脏肿大、乏力、腹水、黄疸为主，也有类似Budd-Chiari综合征的表现，晚期可出现全身转移、肝功能衰竭。实验室检查中可有AKP、r-GT高，肿瘤指标大多正常。

腹部B超表现为结节性或弥漫性回声区，多为低回声病灶，或为高回声、等回声光团伴有周边的低回声边晕，且肿瘤的大小与回声的高低似乎没有必然联系，也有极少部分患者可表现为正常的超声。腹部CT扫描可分为多结节型和单发型，多发结节多见，直径在1-3cm，也有人认为单发的大结节影由多发结节融合而成。CT表现以低密度影多见，少部分为高密度影、不均一混合性病灶，其余的表现包括钙化、囊性收缩、肝脏未受累的区域代偿性肥大、脾肿大等。Arianeb Mehrabi等归纳了HEH的影像学特征：肿瘤多位于肝脏周边，有时可见肝包膜的延伸或回缩。腹部超声检查以低回声光团多见，少数表现为等回声或高回声光团，也可见钙化和囊性变。98％的患者CT表现为低密度影，仅2％的患者表现为不均匀密度或高密度影，也有极少数患者CT正常。CT平扫可见肿瘤多位于周边部，肝包膜因纤维化而不膨隆或皱缩，中央区富血管，增强后周围强化呈高密度影，延迟后肿瘤实质进入造影剂，中央低密度区无强化。另外，非受损肝脏组织的代偿性肥大、门静脉高压、脾大、局部钙化等也是其腹部CT的常见表现。MRI显示肿瘤T1加权像低信号，T2加权像高信号。而出血、凝固性坏死、钙化呈中央区低信号，结缔组织的水肿、肿瘤的增生呈周边区高信号。肝动脉造影显示肿瘤血管丰富，肝包膜下病灶呈 “碗状”着色。

HEH的确诊依靠病理学检查。EHE以多结节为主，肿瘤组织以少细胞纤维硬化区为中心，伴粘液样变或透明样变，外周为富血管区，两者相间分布。瘤组织排列呈小细胞巢或细条索状，瘤细胞为上皮样的内皮细胞，呈圆形或多边形，体积较大，胞质多少不等，呈粉红色、嗜酸性，核呈空泡状，核偏位，有小核仁。也有些瘤细胞为树突状细胞，呈星状或梭状，胞质淡嗜酸性，有数个指突状突起。两者均可出现胞质内血管腔形成，内含红细胞。EHE细胞的异型性不明显，一般无明显核分裂或少于2个/10HPF。此外，瘤细胞常向肝窦和终末肝静脉内浸润生长，形成瘤栓，进一步发生纤维化或玻璃样变，引起血管闭塞。随着疾病的发展，肿瘤间质会出现广泛的钙化、坏死、出血，并可见炎症反应及炎性细胞的浸润等。概括其病理特征为：以少细胞纤维硬化区为中心，周边为富细胞区，肿瘤细胞由上皮样或树突状细胞组成，胞质内血管腔形成，类似印戒细胞癌。免疫组化中血管内皮标志物以VIII因子相关抗原(几乎所有患者)、CD34(94％)、CD31(86％)阳性率高。也有些EHE病理表现不典型，易与硬化性血管瘤及腺癌如胆管细胞癌混淆。胞质内单核细胞血管腔及血管内皮标志物阳性为HEH的两个特征性表现，因此，组织学及免疫组化在诊断过程中起到决定性作用，故对活检的标本及病理科医师均需较高的要求。本例患者肝穿刺没有明确诊断，在手术切除后进行病理和免疫组化才明确诊断。

由于EHE非特异性的影像学表现，常误诊为转移性肿瘤。转移性肿瘤的CT特点为低密度影，增强后也呈周边强化，呈“牛眼征”，与EHE相似，鉴别要点在于病理学检查可见EHE异型性不大，核分裂象少见，且免疫组化表达内皮细胞标记，而转移性表达原发肿瘤的上皮标记。此外，由于EHE中有残存和增生的小胆管，常与胆管癌难以区分，两者的鉴别要点除细胞异型性外，EHE表达血管内皮的标记如CD34、CD31、Vimentin、VIII因子阳性，而与胆管癌相关的CK18、CK19阴性。

肝脏上皮样血管内皮瘤对化疗、放疗均不敏感，有研究显示，肝动脉栓塞化疗(Transarterial chemoembolization，TACE)可用于等待肝移植的患者，栓塞化疗的药物可选择丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、阿霉素等，部分患者行TACE后肿瘤缩小，但由于样本量极少，目前仍有待进一步研究。迄今认为唯一可以治愈的方法为肝移植，在Arianeb Mehrabi等对128例行肝移植的患者的研究中，1年及5年的生存率分别是96％、54.5％。对不能或没有条件行肝移植的患者，手术治疗是首选治疗。药物治疗中，值得一提的是沙利度胺，由于该药有抑制血管内皮的作用，故可试用于弥漫性转移性的HEH。

Makhlouf等认为肿瘤细胞的密度及肿瘤细胞坏死与临床预后相关，也有资料表明，合并肝细胞肝癌及肿瘤直径7cm预后不良。