输尿管镜取石术

20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来, 输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。

新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用,与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。

输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑。

适应症

⑴输尿管下段结石。

⑵输尿管中段结石。

⑶ESWL失败后的输尿管上段结石。

⑷ESWL后的“石街”。

⑸结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。

⑹透X线的输尿管结石。

⑺停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。

禁忌症

⑴不能控制的全身出血性疾病。

⑵严重的心肺功能不全，无法耐受手术。

⑶未控制的泌尿道感染。

⑷严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。

⑸严重髋关节畸形，截石位困难。

术前准备

(1)术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗使尿液无菌;即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。

(2)必须告知病人及其家属手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结石残留在术前是难以预料的，残留结石可结合SWL和中药排石，无意义残石可定期复查。

(3)术前拍摄x线定位片，以确认结石位置。

(4)手术间常规配备x线透视和B超设备。

操作方法

⑴目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。硬性和半硬性输尿管镜适用于输尿管中、下段结石的碎石取石，

而输尿管软镜则多适用于输尿管中、上段结石特别是上段或者肾结石(见5.3.4)的碎石及取石。

⑵患者取截石位，先利用输尿管镜行膀胱检查，然后在安全导丝(guide

wire)的引导下，导入输尿管镜。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。输尿管硬镜或半硬性输尿管镜均可以在荧光屏监视下逆行插入上尿路。输尿管软镜需要借助一个10-13F的输尿管镜镜鞘或通过接头导入一根安全导丝，在其引导下插入输尿管(见5.3.4.4)。在进境过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。

⑶对于输尿管中、上段结石或者PUJ处结石或较大的结石碎片，为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏，可采取以下方法：①应尽量减小灌洗液体的压力;②调整体位如头高脚底位;③减少碎石的能量和频率;④采用套石蓝固定结石后，再行碎石;⑤碎石从结石一侧边缘开始，尽量将结石击碎成碎末，结石输尿管粘连的一面留至最后碎石。

⑷经输尿管镜窥见结石后，利用碎石设备(激光、气压弹道、超声、液电等)将结石粉碎成3mm以下的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm的碎片也可用套石篮或取石钳取出。

术后放置双J管

输尿管镜下碎石术后是否放置双J管，目前尚存在争议。遇有下列情况，建议放置双J管：(1)较大的嵌顿性结石(1cm);(2)输尿管粘膜明显水肿或有出血;(3)输尿管损伤或穿孔;(4)伴有息肉形成;(5)伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术;(6)较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石;(7)碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗;(8)伴有明显的上尿路感染。一般放置双J管1-2周,如同时行输尿管狭窄内切开术,则需放置4-6周。

并发症及其处理

并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显关系。目前文献报告并发症的发生率为5％-9％，较为严重的并发症发生率0.

6％-1％。

⑴近期并发症及其处理：

①感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗。

②粘膜下损伤：放置双J支架管引流1-2周。

③假道：放置双J支架管引流4-6周。

④穿孔：为主要的急性并发症之一。小的穿孔可放置双J支架管引流2-4周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)。

⑤输尿管粘膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。应积极手术重建(自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等)。

⑵远期并发症及其处理

输尿管狭窄为主要的远期并发症之一，其发生率约为0.6％-1％，输尿管粘膜损伤、假道形成或者穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次ESWL致输尿管粘膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。远期并发症及其处理如下：

①输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术。

②输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术。

③输尿管返流：轻度：随访。重度：行输尿管膀胱再植术。