胃癌外科治疗新进展

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率仅次于肺癌、肝癌，全球每年新发病例近90万，41％发生在中国;全球每年因胃癌死亡约50万，中国占35％。胃癌全球范围内发病率差异很大，以亚洲为著，欧美发病率相对较低。肿瘤生长位置也存在很大不同，西方国家肿瘤多位于胃食管结合部，而亚洲患者以胃体、胃窦部肿瘤多见。

近期，各项胃癌相关研究仍以个体化和综合性治疗作为最重要的发展方向，而现有最佳的治疗决策仍是基于已知的各种预后因素。手术方式的精细化以及基于围手术期治疗有效性的合理评估及短期评价仍然会是未来一段时间的主要挑战。

一、胃癌诊断与分期

胃癌的影像学检查对于腹腔转移灶的敏感性具有一定的局限性，导致部分存在腹腔转移的胃癌患者无法确诊。腹腔镜探查术的出现，弥补了影像学检查的劣势。来自美国MDAnderson和MSKCC的研究结果显示，约有23％~31％的进展期胃癌患者通过腹腔镜探查，确诊存在腹腔转移。

自2012年起，NCCN指南推荐对可根治性切除的患者进行诊断性腹腔镜分期、腹腔游离癌细胞检测。有研究报道腹腔镜分期对远处转移灶的判断总体敏感性为89％，特异性为100％，诊断准确率为95.5％;对淋巴结转移的敏感性为54.5％，特异性为100％，准确率为64.3％。腹腔镜分期的应用，可以更加准确地进行分期，为患者制定合理的治疗方案，减少了盲目开腹的可能。

在腹腔镜探查中，肉眼无转移结节、腹腔游离癌细胞检查阳性率约为32％。因此，腹腔镜探查联合腹腔游离癌细胞检测可以有效地提高治疗前分期的准确性。但是，目前还没有标准的腹腔游离癌细胞检测方法，细胞学检查是目前最常用的方法。但是，细胞学检查的敏感性较低，而且判定结果的准确性会受到很多因素影响，而准确性较高的RT-PCR检测需要时间长，无法在术中等待结果。

因此，需要研究一种既准确又快速的检测腹腔游离细胞的方法。日本近期有相关的研究，希望通过光动力方法，提高发现腹腔转移结节的敏感性，但是其仍旧受限于细胞学检查的局限性。所以，一种准确、快速的检测方法的确立，才能使腹腔游离细胞学检查结果广泛应用到临床治疗中，使患者受益。

二、胃癌的手术治疗

(一) 内镜治疗

胃癌的淋巴结转移与肿瘤大小、浸润深度、分化程度相关。因此，早期胃癌淋巴结转移率较低，黏膜内早期胃癌淋巴结转移率仅有0~5％，这为早期胃癌的内镜治疗提供了契机。

内镜治疗早期胃癌主要包括内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜下剥离术(Endoscopicucosal dissection，ESD)。在严格选择适应证的情况下，早期胃癌开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义，均在90％以上。

日本胃癌协会制定了EMR的手术适应证：

①分化良好;

②≤20mm肿块型肿瘤;

③≤10mm凹陷型肿瘤;

④不伴有溃疡;

⑤黏膜内癌。满足以上条件的患者，EMR根治率超过95％，同时患者恢复快、并发症少，花费低。2012年，日本多中心研究结果显示：早期胃癌行ESD手术是安全有效的治疗手段：完整切除率为93.6％，完整切除与肿瘤位置和大小有关，肿瘤位于胃底或肿瘤直径大于2cm较难切除。应该引起我们的注意。

(二) 腹腔镜手术

腹腔镜胃癌手术不仅在诊断中可作为常规检查手段的一种有效补充，在治疗中也逐渐为大家所认可。早期胃癌的腹腔镜疗效与开腹相近，且创伤小，恢复快，并发症少。2012年的一项Meta分析研究显示：早期胃癌行腹腔镜辅助远端胃癌根治术远期效果与开腹手术相当，同时手术并发症少、住院时间以及费用都少于开腹组。因此，腹腔镜手术在治疗胃癌方面被认为是早期胃癌的首选。

对进展期胃癌腹腔镜D2手术，一些学者在腹腔镜能否行D2根治术方面也进行了大量研究，并得到初步肯定。2012年，日本单中心回顾性研究结果显示：167例T1~2期胃癌患者行腹腔镜与开腹D2手术相比，5年无复发生存率分别为89.6％和75.8％，5年总生存率分别为94.4％和78.5％，均无统计学差异。

因此Hamabe认为腹腔镜D2根治术与开腹手术肿瘤治疗效果相当。同样，韩国KLASS研究组在2012年的大样本回顾性研究中发现：进展期胃癌行腹腔镜手术，行D2根治手术比例超过2/3，其5年生存率，按TNM分期分别为90.5％(Ⅰb期，n=86)、86.4％(Ⅱa期，n=53)、78.3％ (Ⅱb期，n=44)、52.8％ (Ⅲa期，n=24)、52.9％ (Ⅲb期，n=24)和37.5％ (Ⅲc期，n=8)，与以往报道的开腹手术效果类似。

进一步证实了腹腔镜治疗进展期胃癌的效果。加拿大的多中心研究近期也有类似结论：腹腔镜与开腹治疗进展期胃癌，术后行放化疗，3年无病生存率和总生存率均无统计学差异。

虽然目前国内外文献多数为回顾性分析，缺乏大样本、高质量临床研究证实腹腔镜在进展期胃癌治疗中的效果，但从应用前景来看，随着腹腔镜器械的改进和手术医生经验的积累、操作技术的熟练，腹腔镜胃癌根治术能够得到很好的开展，适应证也会不断扩展。

(三) 开放手术治疗

根据胃癌的位置、范围可以采用不同的胃切除术。最新的日本胃癌治疗规约中指出：胃上部的T1 期肿瘤且可保留1/2以上的胃，可以行近端胃大部切除，其余行全胃切除术。而对于胃中下部癌，研究发现远端胃大部切除术后并发症发生率明显低于全胃切除术，但不影响生存效果。因而只要能确保近端切缘阴性，应将远端胃大部切除术作为胃下部癌的首选术式。

合理有效的淋巴结清扫是进展期胃癌外科治疗的重要组成部分，但淋巴结清扫范围始终处在不断的争论和探索中。随着近期一些研究结果的发布，东西方对于淋巴结清扫范围的观点趋于一致：D2淋巴结清扫是进展期胃癌的合理治疗方式，胃癌NCCN指南也将D2淋巴结清扫作为进展期胃癌的推荐术式。

对于超过D2的淋巴结清扫的效果，也有学者进行了相关研究。日本JCOG9501研究对D2根治性手术与扩大根治性手术(D2+腹主动脉旁淋巴结清扫)在进展期胃癌进行了多中心前瞻性随机研究，结果显示两组病人的5年生存期无差异，因此建议不应把超越D2的淋巴结清扫手术作为常规术式。

对于联合脏器切除的问题，在全胃切除时强调清扫No.10淋巴结的重要性，建议有经验的中心或医师采取保留脾脏和胰体尾的No.10淋巴结清扫，保留脾脏可以大大减少手术并发症。只有病变伴有脾脏浸润或者位于胃大弯的肿瘤存在4sb淋巴结转移，才考虑全胃切除术联合脾切除术。

另外，对于是否应该切除小网膜囊的问题，日本的回顾性随机对照研究在2011年得出中期分析结果：T2~3期进展期胃癌患者行网膜囊切除组与未切除组3年生存率分别为85.6％和79.6％，无统计学差异。对于侵犯浆膜层的病例而言，切除网膜囊组与未切除组3年生存率分别为69.8％和50.2％，术后腹膜复发率为8.7％和13.2％。

尽管两组间没有统计学差异，但是从结果来看，我们仍然可以看出切除网膜囊对进展期胃癌，尤其是有浆膜侵犯的肿瘤的治疗效果不容忽视。

三、围手术期治疗

(一) 围手术期化疗

围手术期化疗方面最具代表性的临床研究是欧洲MAGIC研究(Medical Research Council Adjuvant Gastric

Infusional Chemotherapytrial)和法国FFCD研究。同时，日本就胃癌的新辅助治疗也进行了广泛的探索。在2011年ASCO年会上公布了一项探索了对于局部进展期胃癌患者采用DCS方案(多西他赛+顺铂+S-1)新辅助化疗的日本多中心Ⅱ期临床研究结果。

目前疾病控制率为100％，总缓解率为75％，经新辅助治疗后，68.4％的患者病理分期降级，R0切除率达到92.3％。术后绝大多数患者采用S-1单药或含S-1的方案辅助化疗，3年PFS和OS率达到87.1％和91.1％。DCS方案新辅助治疗显示出非常高的缓解率、分期降级率和R0切除率，带来了振奋人心的结果。

2012年，另一项JCOG1002Ⅱ期临床研究也正在进行当中，其主要目的是观察术前DCS化疗对存在广泛淋巴结转移的胃癌患者的效果和安全性，结果值得期待。2011年底，加拿大一项关于DCF(多西他赛+顺铂+5-Fu)围手术期化疗的多中心Ⅱ期临床研究结果显示：DCF围手术期化疗提高手术根治率，术后3年生存率为60％。虽然生存情况仍低于日本的研究结果，但是也证实了DCF方案围手术期化疗的有效性。

(二) 术后辅助化疗

化疗作为术后辅助治疗的主要方法，也得到了广泛的研究。日本ACTS-GC研究和韩国CLASSIC研究是亚洲近期最具有代表性的临床研究。通过大样本、多中心的临床研究，证实了术后辅助化疗的作用。

CLASSIC研究最新结果在2011年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会和2012年Lancet杂志上发布，研究证实对于Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2根治术后的患者，XELOX方案术后辅助治疗可以显著延长患者无病生存期，术后化疗组和单纯手术组3年的无病生存率分别为74％和59％(HR=0.56，P0.0001)，但在总生存方面并未显示出显著提高。

通过比较这两项研究我们可以看出，classic研究的结果更多的是证实了术后xelox辅助治疗能够延缓患者的复发，而acts-gc研究显示s-1单药辅助治疗可为胃癌患者带来总生存方面的获益。

(三) 围手术期放化疗

术后放化疗一直是西方，尤其是美国推崇的治疗模式。这方面的研究在2012年也有新的进展，INT-0116研究2012年更新结果显示：对于T3及以上和(或)淋巴结转移胃癌患者，术后进行放化疗与观察组相比，可以提高生存率。OS危险比为1.32(95％ CI，1.10~1.60;P=0.0046);DFS危险比为1.51 (95％ CI1.25~1.83;P0.001)。

韩国的artist研究结果也显示，术后放化疗组(卡培他滨+顺铂+放疗)和术后化疗组相比，并没有延长无病生存期;但是对存在淋巴结转移的病例进行亚组分析发现，术后放化疗组提高了无病生存期(p=0.036)。随后，进一步的artist-研究正在积极准备中。在2012年asco年会上leong公布了一项全球多中心的临床研究-topgear。此研究是对比术前放化疗和化疗的效果，计划入组700余例患者，目前已经开始入组，结果值得期待。

四、结语

以手术为主的综合治疗是胃癌治疗的发展方向。应在规范手术方式的基础上继续探索新化疗方案、新放疗技术以及新辅助治疗的合理方法。同时，这些传统手段的合理应用、术前术后的营养支持、生物治疗的不断开发，将改善患者的术后生存质量，并有助于提高患者的存活率。我们相信随着研究的进一步发展，胃癌的治疗最终会实现规范化、个体化、综合性的治疗模式。