止点性跟腱炎与跟腱滑囊炎

一、解剖特点

跟骨的后1／3向后突出，称为跟骨结节，其上面呈马鞍状，由脂肪覆盖。后上缘向后上突出，为跟骨后上结节，又被称为滑囊突。跟骨后方呈不光滑突出形态，在滑囊突的下方，中间向后突出成为跟骨后侧结节。在跟骨结节的跖侧面，有较大的内侧结节和较小的外侧结节。

跟腱止于滑囊突下方的跟骨后侧结节，抵止处的宽度为1.2~2.5cm。跟腱和跟骨后上结节之间有一滑囊，称为跟腱囊。跟腱囊的前壁是附于跟骨的纤维软骨组织，后壁是跟腱的腱周组织。跟腱囊前有脂肪垫，跟腱和足跟皮肤之间也有一滑囊，称为皮下囊。滑囊正常时可以在跟腱和跟骨结节间以及和皮肤间起到润滑作用。足背伸时，跟腱和跟骨结节会挤压跟腱囊；而在足跖屈时，跟腱囊的压力会减小。

二、病因和病理

止点性跟腱炎的病因尚不十分清楚。不但运动员可发生此类病变，不好运动的中老年人也可发生。运动员的止点性跟腱炎可能引发于运动时准备活动不足，突然运动量的改变和经常在不平整或坡度较大的的地面活动。跟腱受到过度异常的、反复应力作用后发生微小撕裂所致。而非运动员性止点性跟腱炎，一般多见于体重超重的中老年女性，跟腱炎的发生可能更多引发于退变，而不是过度活动。另外，足部力线的异常也是引起跟腱损伤、退变的原因。如足的过度旋前，是跟腱受到的应力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重了跟腱的负荷。高弓足减弱了足在行走时吸收地面应力的作用，增加了跟腱的应力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起，如强直性脊柱炎、痛风等。止点性跟腱炎患者的跟腱止点处发生纤维粘液样变性，最后纤维化、钙化，跟腱增粗，有结节形成。

更为常见的情况是止点性跟腱炎合并有周围其他结构的改变。如跟骨后上结节可增生肥大，刺激跟腱囊发炎引起疼痛。在穿窄小或硬帮的鞋后，突出部位的皮肤和鞋帮摩擦产生皮下囊的炎症，也可引起疼痛。由于1928年Patrick Haglund首先描述此种病变，跟骨后上结节可增生肥大又被称为Haglund畸形。

三、临床表现

运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部的疼痛。一般不影响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛。开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，Thompson试验阳性。

跟腱囊炎一般发病于运动不多的中老年人。典型发病过程为突然出现跟后部疼痛，局部肿胀。跟腱两侧可见膨出，局部皮肤温度可升高，跟腱内外侧均可有压痛，被动背伸踝关节可加重疼痛。

Haglund畸形一般多发于年轻人。表现为跟骨结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状，骨突出部位皮肤和鞋帮磨擦，引起局部皮肤的红肿疼痛。

但在很多患者，止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。

化验检查，查血尿酸，以及HLA-B27等项检查，确定有无痛风性关节炎和强直性脊柱炎。

X线表现：侧位X线可见跟腱前跟腱囊阴影的消失，在滑囊突上2cm跟腱增宽超过9mm，跟腱附着部可见钙化和骨赘形成。

滑囊突的形态可分为三种，增大的滑囊突可能对跟腱引起刺激引发炎症。所以，有一些X线测量评价的方法。

跟骨后角： 在跟骨X线片上，跟骨结节后方，连接滑囊突后缘和后侧结节后缘的连线，连接跟骨内侧结节下缘和跟骨前下结节下缘的连线，两条连线的交角成为跟骨后角。此测量由Fowler 和Philip 在1945年首先提出，又被称为Fowler CPhilip角。他们认为，正常人此角44°～69°，大于75°时，表示滑囊突异常增大，可能引起跟部疼痛。需要手术切除跟箭囊和滑囊突。Pavlov认为：跟骨后角大小和跟痛无关，而和滑囊突向上突出的程度有关，又提出了使用平行间距线来测量滑囊突突出的程度。

平行间距线：在跟骨X线片上，连接跟骨内侧结节下缘和跟骨前下结节下缘的连线，并通过跟骨距骨关节面的后缘作上述连线的平行线。正常情况下，滑囊突向上不超过第2条线。Chauveaux和Liet认为平行倾斜线不能反映出滑囊突和跟腱的关系，又提出测量足负重后水平线的垂线和滑囊突与后侧结节的连线的交角（C-L角），来判断滑囊突和跟腱的关系。但其他一些医生发现，这些角度的大小和患者的症状之间并无直接联系。不能单凭X线测量作出临床诊断。MRI一般不作为常规检查。如果非手术治疗失败，需行手术治疗时，为方便手术方案的设计，行MRI检查可以清楚的显示跟腱、滑囊和跟骨结节突出的情况。

四、治疗

　1、非手术治疗

95％的患者使用非手术治疗就可取得较好的效果。

（1）对于运动员的止点性跟腱炎，应适当减少运动量，避免在坡道或硬的地面跑跳。症状严重者，可能需要休息或制动4～6周。

（2）运动后可使用冷敷。

（3）非甾体消炎止痛药物（NSAIDs）。 跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射进入跟腱中。痛风患者，需要使用秋水仙碱、别嘌呤醇等药物，类风湿关节炎患者需要相应的内科处理。

（4）穿软帮的鞋减轻对跟腱止点的挤压，还可用带有硅胶护垫的跟腱袜保护。鞋跟抬高减轻跟腱的应力。矫形鞋或足垫可以纠正足的力线不良。

（5）理疗，轻柔的跟腱牵拉训练。

（6）对于非运动员性止点性跟腱炎，也可先试用上述非手术治疗方法。但一般不好活动的中老年患者，非手术治疗的效果较差，可能需要手术治疗。

2、手术治疗

手术治疗可切除止点部跟腱退变和炎性组织、滑囊及增生的跟骨后上结节。手术入路可采用跟腱内侧、外侧、双侧或经跟腱入路。通常使用外侧切口，以避免损伤小腿内侧感觉神经。先切除炎性的滑囊组织，再用骨刀或骨锯从跟骨后缘前方约1.5cm开始，斜行向下到跟腱止点，注意完全去除跟腱前残留的骨嵴，以免术后刺激跟腱，引起疼痛。跟腱止点上2cm的切除一般是安全的。有时，切除过多的后上结节可能会累及跟腱止点；需要时也可见跟腱外侧缘附着切开，以便切除跟骨结节。探查跟腱止点上方腱组织内有无退变、钙化，切除病变的腱组织，用3－0不可吸收线缝和修复。切断的跟腱止点可在跟骨上打孔，用2号不可吸收线缝合或用软组织固定锚缝合固定。止点性跟腱炎的跟腱清理手术，也可经跟腱中间入路或斜形入路（Dickinson入路）。如果跟腱止点长范围病变，切除病变组织后，失去跟腱附着，需重建跟腱止点。不能重建止点时，需要行肌腱移位重建跟腱。

术后并发症有：

1、伤口不愈合感染 。一般伤口换药可以治愈。

2、腓肠神经损伤。跟部外侧麻木，但很少引起长期的功能不良结果。

3、症状复发，术后仍然疼痛。需要检查骨质切除是否足够，跟腱内病变组织的清楚是否彻底。症状严重者可能需要再次手术，彻底切除病变组织，用屈拇长肌腱或屈趾长肌腱移位加强跟腱。

4、跟腱附着点的断裂。常发生于术后6～8周内，再次受到外伤而致。需再次手术缝合。