治疗环状混合痔应该注意什么好？

环状混合痔在痔病中发病率较高，是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一。本病除大便时肛门有肿物脱出外，还伴有经常大便带鲜血，若脱出肿物不能及时送回，将导致嵌顿、坏死，严重影响患者的身心健康及生活质量。本病外痔呈360°分布，痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤，病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征;内痔一般在II度以上，临床治疗较为棘手。

1、术前准备：

针对患者不同年龄、性别、身体状况作出详细手术计划，包括肠道准备、麻醉方式、手术切口等，做到心中有数。尤其重视术前与患者的谈话，消除患者疑虑，减少患者不良心理因素对术中、术后的影响。

2、手术方法：

骶管麻醉下患者取膀胱截石位，常规碘伏消毒术区皮肤，常规消毒肛管、直肠下段，以食指或喇叭形肛门镜扩肛，再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动，以0.5％利多卡因和消痔灵注射液配制成1:1浓度的注射液(l0mL0.5％利多卡因加l0mL消痔灵注射液)，按四步操作法注射(第一步注射在直肠上动脉区;第二步注射在粘膜下层:第三步注射在粘膜固有层;第四步注射在洞状静脉区)，并根据痔核的大小和直肠钻膜的松弛度来确定注射的剂量。注射完毕后食指探入内痔区轻揉，使注射区域药液均匀的分布。然后行外痔剥离术。首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血钳将外痔提起呈“v”字形，做放射状切口，并延展到齿线上0.5cm。用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部，并连同其上方的内痔一同夹住，然后在被钳夹内痔的基底部用“7”号丝线结扎，剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。其它外痔以同法处理。肛缘外切口与切口之间的肛管皮桥往往呈皱褶突起，故视情况横行或纵行小切口切断皮桥，在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织，切除多余的皮肤，以小三角针“1”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓放置肛内，凡士林油纱条、明胶海棉加压包扎。

3、手术特点：

（1）消痔灵的使用：

对于内痔注射消痔灵，应根据痔核的大小和直肠粘膜的松弛度来确定注射剂量。每个痔核应足量注射，否则不能起到治疗效果。注射各个痔核时，应层次分明，避免在同一层面注射成环状，引起肛门狭窄。出针时要慢，以防止痔核过多出血。注射完毕，必须将注射药液揉均匀，防止因注射药液不均造成局部坏死。

（2）切口：

外痔手术切口的选择尤其重要，应避免过多切除肛管皮肤，还要注意切口愈合后的美观程度。一般根据痔核的不同形态及大小，设定4-6个手术区域，宁可多作几个切口，也绝不一次大面积过多地切除或损伤皮桥和粘膜桥，避免术后肛管皮肤缺损。切口选择包括以下原则:

①将外痔提起呈“v”字形，切口呈放射状梭形，上端至齿线上0.5cm，下端至外痔体外缘0.5-0.8cm;

②切口以平行修剪为宜，尽量不要切除过深，以不损伤外括约肌皮下层为度，修剪平整，以利引流;

③切口不宜过宽，防止损伤肛周及肛管皮肤;

④切口要足够长，以利减压及引流，防止术后水肿及疼痛;

⑤切口与切口之间的肛管皮桥宽度要保留在0.5cm以上，肛缘外的皮桥往往出现皱褶样突起，可做横行或纵行小切口切断皮桥，切断部分应在肛缘外侧内端，尽量保留肛管皮肤，在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织，切除多余的皮肤，以小三角针“l”号丝线对皮缝合。

（3）其它：

弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部时，其部位要恰当，钳夹方向应与肛管纵轴平行，钳夹部位在剥离外痔基底部、齿线上0.5cm的部位，应以粘膜松紧适度为宜。要尽可能少钳夹内痔部分，以防过多损伤粘膜而造成直肠狭窄。钳夹时必须注意不能损伤正常组织。余下的痔核用“7”号丝线结扎，因结扎位置较高(在齿线上部)，故创日疼痛大为减轻。

手术全过程中操作应轻柔细致，无论在结扎内痔还是剥离外痔时，痔体均不宜强行牵拉，应处于自然无张力状态。避免过多地钳夹肛管组织，切口修剪须整齐，以免术后引起肛门疼痛而诱发排尿困难或尿储留。

4、术后处理：

术后一般使用抗菌素3d，口服地奥司明，控制大便48h，无需禁食。第1次大便前可给予开塞露塞肛，以利排便，防止用力努挣而致切口水肿。大便后给予复方黄柏液坐盆，马应龙痔疮膏塞肛换药治疗，第3天或第4天视其切口情况拆线。重视术后换药是减少术后感染及水肿的重要环节。换药时新洁尔灭局部清洁消毒要彻底，因便后肛门括约肌收缩导致大便容易存留于切口内，故尤其应注意切口内的清洁。

5、结语：

目前，临床治疗环状混合痔多采用环切术和结扎切除术。前者由于切除过多的肛管皮肤，容易引起严重的粘膜外翻、肛门部流粪液和疼痛;同时切除了低位直肠粘膜和肛管，破坏了正常的排便反射，造成感觉性肛门失禁:部分患者因为形成瘢痕而发生直肠肛管狭窄。后者虽采用内痔缝合、外痔剥离开放的方法，但对术后继发性大出血、肛门狭窄等并发症和后遗症亦不能完全避免。国内以外剥内扎为多，由于皮桥皱褶、切口及皮桥部极易水肿，术后肛门部仍遗留不平整之外痔，因此，仍不是一种理想的方法。

环状混合痔手术治疗时，减轻对肛周及肛管皮肤、直肠粘膜的损伤是手术的改进方向。我们认为，术后肛缘的美观也是手术的理想要求。外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法由于保留了一定数量的肛管皮桥，缝合参差进行，结扎面积小且在齿线上无痛区，因此，一般无肛管上皮的缺损、粘膜外翻等后遗症，术后疼痛也较轻，常在24h内疼痛消失。由于在痔动脉区和痔核内注射了硬化剂，所以，减少了术后大出血的机会，并且术后口服地奥司明促进切口局部静脉、淋巴回流，大便后给予复方黄柏液坐盆，减轻了水肿，而且加速了切口愈合，缩短了治疗时间。