妊娠合并卵巢肿瘤的治疗

宋坤 孔北华

（山东大学齐鲁医院，山东，济南，250012）

妊娠合并卵巢肿瘤临床并不少见，以往通常在产科查体、剖宫产时偶然发现或因肿瘤扭转、破裂出现急腹症时才得以诊断。近年来随着超声在产前检查的普遍应用，更多的患者在妊娠期得以诊断，故文献报道其发生率较前增高，约占全部妊娠妇女的1％～2％。卵巢恶性肿瘤合并妊娠并不罕见，居妊娠期女性生殖系统恶性肿瘤第二位，一般认为占全部妊娠期卵巢肿瘤患者的2％～3％，其发生率文献报道差异较大。妊娠期附件包块绝大多数为无症状的功能性（生理性）囊肿，如黄体囊肿、滤泡囊肿等，多在妊娠中期自然消退。妊娠合并良性肿瘤中以成熟性畸胎瘤（皮样囊肿）最多见，约占50％，其次为浆液性、粘液性囊腺瘤。恶性肿瘤主要为上皮性卵巢癌和生殖细胞肿瘤。妊娠期患者均为年轻女性，因此生殖细胞肿瘤所占比例较高，符合卵巢癌流行病学规律，文献报道其发生率与上皮性癌相同或略低，以无性细胞瘤最多见；上皮性癌中交界性肿瘤占相当大比例，浸润性癌多为早期且细胞分化程度高，因此妊娠合并卵巢癌患者总体预后较好。超声检查是妊娠期卵巢肿瘤的重要诊断手段，且可判断肿瘤性质，指导进一步治疗；超声诊断不明确者可采用MRI检查，孕期可安全应用，其诊断价值甚至优于超声，但费用较昂贵；肿瘤标记物如CA125，AFP等诊断价值不大，因为妊娠期同雌、孕激素、β－hCG等一样其血清值均不同程度生理性升高，但治疗前后监测肿瘤标记物有助于指导治疗、判断预后。CEA在妊娠期不升高，具有一定诊断价值。山东大学齐鲁医院妇科宋坤

妊娠合并卵巢肿瘤治疗较为复杂，需要综合考虑临床表现、肿瘤病理类型、母亲胎儿预后等多种因素。尤其是恶性肿瘤患者，治疗母亲疾病的同时不可避免的会影响胎儿宫内发育，导致流产、早产甚至胎儿先天缺陷，涉及伦理道德问题，因此选择治疗方案时需全面评价病情，同时充分尊重母亲及其家庭成员的知情选择。妊娠合并卵巢肿瘤发病率相对较低，相关研究多为小样本回顾性病例分析，目前尚无循证医学证据明确其治疗准则，临床工作中需根据不同患者实际情况，实现“个体化治疗”。

治疗方式的选择

妊娠期发现卵巢肿瘤后，首先需根据肿瘤大小、形态学、多普勒血流特点等初步判断其组织学类型，决定治疗方式。超声检查在此发挥重要作用，许多学者根据超声影像特点预测肿瘤良恶性。Lerner等发明一种超声评分系统，预测肿瘤恶性风险，肿瘤囊性、单房、直径＜5cm者恶性风险低；囊性、多房、结构复杂、瘤内间隔细者具有中度风险；实性、多结节状、瘤内间隔厚、直径＞5cm者恶性风险高。该评分系统阴性预测值达到99.6％，可成功诊断良性肿瘤。然而，肿瘤确诊依赖病理学检查，该评分系统仅仅用于临床参考，尚不能作为通用标准。对于恶性风险小、无症状的妊娠合并卵巢肿瘤患者可以采用保守治疗（期待疗法），90％以上附件包块随妊娠进展至妊娠中期（孕16周左右）后可自发消退或减小。若肿瘤持续存在，多数学者认为应在妊娠中期择期手术，以避免随妊娠子宫增大肿瘤发生扭转、破裂或产道梗阻；亦有作者选择对无症状患者仅随访观察，产后择期手术或剖宫产同时切除肿瘤，肿瘤并发症引起急腹症者应急症手术。此二种处理方案均可获得良好的妊娠结局。

手术治疗适用于：①超声提示肿瘤结构复杂，高度怀疑恶性肿瘤和/或肿瘤直径＞6cm，或肿瘤生长迅速；②发生肿瘤并发症如扭转、破裂、感染、出血或产道梗阻影响分娩；③妊娠期间肿瘤持续存在。值得注意的是，即使超声显示卵巢肿瘤结构复杂或直径较大，其恶性风险仍然不高。如患者同时合并腹水或大网膜增厚应高度怀疑恶性肿瘤，需积极手术探查。妊娠合并肿瘤出现扭转、破裂等急腹症表现者可危及母亲生命，除少数自发缓解病例外均应急症手术。

对于大的单纯性囊肿，有作者报道采用细针穿刺吸出囊液，取得良好疗效，可预防囊肿扭转、破裂等并发症发生，使妊娠期患者免于手术治疗，获得良好的母儿结局。

手术方式与手术时机

近年来，腹腔镜手术已经成为卵巢良性肿瘤的标准术式。对于妊娠期患者，如术前评估肿瘤恶性风险小，术者具有丰富的腹腔镜操作经验可行腹腔镜手术。肿瘤并发症引起急腹症并非腹腔镜手术禁忌。腹腔镜手术优点在于微创，术后恢复快，手术时间、住院时间短，术后并发症如刀口愈合不良、盆腹腔粘连、血栓性疾病等发生率低，因此近年来腹腔镜治疗妊娠合并良性肿瘤逐渐增多。然而妊娠期生理特点使得腹腔镜手术技术难度进一步增高：置入套管时需避开增大的子宫以防子宫穿孔、子宫壁损伤，二氧化碳气腹可引起高二氧化碳血症与子宫低血流灌注而影响胎儿，增大的子宫影响手术视野等。因此腹腔镜手术术前需充分评估病情，排除恶性肿瘤，手术须由经验丰富的麻醉医师与手术医师协作完成，并完善术后处理。腹腔镜手术是否增加胎儿丢失率目前存在争议，支持腹腔镜手术的作者均为腹腔镜医生，因此存在一定偏倚。由于发病率较低，无法募集足够病例行随机对照临床研究，因而妊娠期卵巢良性肿瘤腹腔镜手术的治疗优势尚未确定。开腹手术应选择下腹部纵切口，可充分暴露附件区，同时如术中病理证实为恶性肿瘤者有利于扩大手术范围。无论开腹手术抑或腹腔镜手术，术中均应尽量避免刺激子宫，预防流产、早产的发生。

中期妊娠是妊娠合并卵巢肿瘤患者的最佳手术时机。一般认为妊娠16～18周手术治疗比较安全，此时胎盘取代黄体功能，同时子宫敏感性降低，胎儿丢失率降低；胎儿已经完成主要器官的发育，可避免围手术期药物导致的胎儿畸形；此时生理性囊肿可自行消退，持续存在者多为赘生性肿瘤；子宫大小适宜，有利于手术操作。有作者比较妊娠23周之前或之后手术患者妊娠结局，后者胎儿丢失率明显增高。腹腔镜手术一般选择在早期或中期妊娠进行，晚期妊娠子宫增大使腔镜操作难以进行。有资料表明妊娠晚期手术患者早产率增加，因此除怀疑恶性肿瘤者外，妊娠晚期可等待胎儿成熟分娩后择期手术，或剖宫产同时切除肿瘤。妊娠任何期限发生肿瘤扭转、破裂等并发症均应急症手术。早期妊娠手术术中破坏妊娠黄体或行附件切除后，术后需补充足量孕激素以避免黄体功能不足而诱发流产。

足月妊娠患者可选择剖宫产中止妊娠，同时切除卵巢肿瘤，有资料显示剖宫产中止妊娠者母儿预后较好。但对于已经切除肿瘤或肿瘤较小，预计扭转、破裂、分娩时产道梗阻可能性较小者，应给予经阴分娩机会。

妊娠合并恶性卵巢肿瘤患者治疗原则同非孕期患者。妊娠期卵巢肿瘤如怀疑恶性，应积极开腹探察。术中取腹腔冲洗液，切除肿瘤送快速病理，如明确为卵巢癌，其进一步处理应考虑患者孕龄、肿瘤病理类型、肿瘤分期以及母亲、家属的主观愿望。妊娠合并恶性卵巢肿瘤治疗涉及伦理道德问题，需考虑母亲与胎儿双重因素。一般而言总体原则为治疗母亲疾病为主，不能为维持妊娠而延迟治疗，导致母亲预后不良。幸运的是妊娠期患者相当部分肿瘤为生殖细胞肿瘤，产前检查超声的应用亦使多数患者在早期得到诊断，疾病预后较好。在现有文献中，除非肿瘤明显侵蚀子宫，通常都保留子宫至胎儿成熟，获得良好的妊娠结局，母亲预后与非孕期患者相似。

同非孕期卵巢恶性肿瘤一样，手术与化疗是妊娠合并卵巢癌的主要治疗手段，全面分期手术是卵巢癌治疗的基石，所有患者均应行手术分期以决定后继治疗方案。生殖细胞肿瘤对化疗敏感，早期患者可行保守性手术，行患侧附件切除，保留对侧卵巢（需排除双侧卵巢肿瘤）和妊娠子宫，同时行分期手术：腹腔冲洗液细胞学检查，盆腹膜活检，大网膜切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结取样，根据分期决定是否需要术后化疗；晚期患者行肿瘤细胞减灭术，患者预后与非孕期相同。低度恶性肿瘤包括交界性肿瘤和性索间质肿瘤生物学行为特殊，预后好，多数患者行肿瘤切除术或患侧附件切除术即可，即使肿瘤复发再次手术亦可取得良好治疗效果。浸润型上皮性卵巢癌患者预后最差，早期患者行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术，术后均需辅助化疗。如母亲期望维持妊娠，妊娠中、晚期患者经手术＋化疗治疗后可维持胎儿至成熟；妊娠早期患者应建议中止妊娠，因为此时手术与化疗导致流产、胎儿畸形等不良妊娠结局几率显著增高。

化学治疗

妊娠期合并卵巢癌患者是否需要化学治疗取决于肿瘤分期、组织学类型和瘤细胞分化程度，除早期、高分化肿瘤（ⅠA或ⅠB期，G1、G2）外，所有恶性生殖细胞肿瘤和浸润型上皮性卵巢癌均需术后辅助化疗。生殖细胞肿瘤标准化疗为PEB/PVB方案；上皮性卵巢癌标准化疗为PT方案，但妊娠期多数作者采用单剂铂类化疗以降低毒性，尽管有个案报道紫杉醇化疗并未引起不良胎儿结局。

妊娠期患者化疗除母亲毒副反应外，尚需格外重视化疗药物对胚胎、胎儿的毒性尤其是致畸性，化疗时机的选择以此为参考。妊娠早期应避免化疗，有报道此时单剂化疗胎儿畸形率达到10％，联合化疗畸形率更高，化疗还可导致早期流产；中、晚期妊娠胎儿器官除大脑和性腺外均已发育完全，化疗相对安全，此时化疗主要引起胎儿生长受限、早产以及可能发生的大脑、性腺发育受损。目前多数文献报道中、晚期妊娠化疗可取得良好的妊娠结局，新生儿无畸形且短期观察身心发育均正常。远期并发症如子代恶性肿瘤、先天缺陷以及远期身心发育情况目前尚无可靠资料报道。需要注意的是“选择性偏倚”的存在，许多作者喜欢将良好结局的病例公布于众。仅有少数报道妊娠期化疗导致新生儿缺陷如脊柱裂、听力丧失以及胎儿生长受限、骨髓抑制等并发症。事实上所有化疗药物FDA分级均为C、D和X级，因此母亲及家属的知情选择至关重要。另外，中止妊娠的时机应选择于接受化疗2周之后，因为此时化疗引起的骨髓抑制最为严重，可引起严重的分娩并发症；同时胎盘可帮助胎儿代谢化疗药物，出生后新生儿胎盘循环中止，化疗后短期内分娩将使新生儿体内毒性药物蓄积。

综上所述，多数妊娠期合并卵巢肿瘤为生理性囊肿，可随妊娠进展而自发消退，保守治疗即可。肿瘤持续存在，直径较大，超声显示结构复杂提示恶性肿瘤应积极手术治疗。良性肿瘤可采用腹腔镜手术，安全有效；恶性肿瘤依据疾病分期、组织类型、孕龄以及母亲主观愿望采用不同处理方案，实现“个体化治疗”。 中期妊娠尤其是孕16～18周是最佳手术时机；怀疑恶性肿瘤应果断手术而不应考虑妊娠时限；肿瘤并发症出现急腹症应急症手术。多数恶性肿瘤采用保守性手术＋术后辅助化疗可取得良好的母儿结局。