立体定向伽玛射线治疗中晚期胰腺癌

目的：探讨立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗中晚期胰腺癌的临床疗效及并发症。方法：采用陀螺刀立体定向伽玛射线体部治疗系统对71例中晚期胰腺癌患者进行分次治疗，用50％～80％的等剂量曲线覆盖计划靶体积(PTV)，给予PTV周边单次剂量350cGY～550cGY，总剂量4500cGY～5500cGY，分8～13次进行治疗，每日或隔日治疗一次。

结果：71例中晚期胰腺癌患者经立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗后，局部止痛有效率：89.5％;黄疸消退率：83％;经影像学(CT/MRI)复查的67例：肿瘤基本消失8例，明显缩小52例，大小基本无变化4例，局部增大3例，即局部有效率(CR+PR):89.5％。治疗后1年生存率73.2％，2年生存率32.4％，3年生存率8.4％，中位生存期约15个月。无严重并发症发生。结论：立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗中晚期胰腺癌疗效满意，治疗反应小，可明显改善患者临床症状，减轻痛苦，提高生存质量，提高肿瘤的局控率，是治疗中晚期胰腺癌的一种安全有效方法。

本文收集了我院2006年1月至2012年1月期间采用上海伽玛星公司陀螺刀立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗的中晚期胰腺癌71例，对其疗效和并发症进行了定期随访观察，疗效较为满意。

现报告如下：

1、材料与方法

1.1 一般资料

本组71例均属中晚期胰腺癌患者，其中男性59例，女性12例，年龄最小29岁，最大77岁，平均年龄63岁。全部患者Karnofsky评分≥60分，白细胞记数正常。

肿瘤发生于胰头部53例，胰体部11例，胰尾部7例。53例胰头癌中伴有梗阻性黄疸41例，其中23例因梗阻性黄疸重而行减黄手术(外引流或胆肠吻合+胃肠吻合)。治疗前已发生远处转移5例。临床上有腹痛和/或腰背痛57例。

1.2 肿瘤大小

本组肿瘤直径最小2cm，最大7.9cm，平均15cm。

1.3 治疗方法

1.3.1 定位与扫描

患者平卧于负压袋上，系紧腹带以限制其呼吸动度，用真空抽气泵抽气固定成型后，用螺旋CT对病变区域行2～5mm薄层连续增强扫描，明确病变部位及与周围敏感组织的关系。核准患者的体位、“N”形尺的坐标及体表重复定位点的X、Y、Z坐标参数。

1.3.2 制定治疗计划

将获得的CT扫描图像资料传入治疗计划系统(TPS)。勾画出患者的体表轮廓、肿瘤靶区和敏感组织。在作陀螺刀3DTPS计划时，要考虑到病灶的大小、位置、亚临床病灶、呼吸动度、重复摆位误差、以及周围敏感组织等。根据病人的身体状况、治疗目的调整治疗计划及剂量分布。用50％～80％的等剂量曲线覆盖计划靶体积(planning target volume PTV)，然后通过三维显示、DVH直方图对病灶及周围敏感组织进行剂量评估，检查治疗方案。

1.3.3 处方剂量

根据患者一般情况、肿瘤大小、位置及与周围敏感组织的关系确定合适的治疗剂量。一般用50％～80％的等剂量曲线覆盖计划靶体积(PTV)，给予计划靶体积周边单次剂量350cGY～550cGY ，分8～13次进行治疗，每日或隔日治疗一次，总剂量4500cGY～5500cGY，周围敏感组织的照射量应控制在其最大耐受量以下。

1.3.4 实施治疗

对病人进行严格、精确地重复摆位，提取计划结果的数据，严格检查每个实施治疗靶点的数据与计划坐标的一致性。同时在照射过程中严密观察病人有无体位改变和不适反应。

1.4 随访方法

于治疗后每月对患者进行临床症状和体征随访，了解其临床症状和体征的改善情况，共随访3年。治疗后每3个月行治疗部位的CT/MRI扫描，观察肿瘤大小及周围组织的变化情况，共随访9个月。

1.5 疗效的判定标准

1.5.1 临床标准

以治疗后临床症状、体征改善情况作为标准。

1.5.2 影像学标准

以治疗后CT/MRI扫描显示：肿瘤大小的变化作为标准。

完全缓解(CR)：病灶完全消失。

部分缓解(PR)：病灶缩小50％以上。

无变化(NC)：病灶无缩小或缩小不足50％。

病灶进展(PD)：病灶较治疗前增大。

2、结果

2.1 临床症状及体征改变

71例中晚期胰腺癌患者，经立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗后1～3月内，有33例腹痛及腰背痛症状完全消失，占57.9％(33/57);18例腹痛和/或腰背痛症状明显减轻，可不再用任何镇痛剂，占31.6％(18/57);疼痛症状加重者6例，占10.5％(6/57);即局部止痛有效率：89.5％。未经减黄手术的18例患者，治疗后1～3月有11例黄疸完全消退，占61％(11/18)，其中3例1月内黄疸完全消退;4例黄疸逐渐减轻，占22％(4/18);黄疸无变化者6例，即黄疸消退率：83％。

2.2 实验室改变

治疗后1～3个月实验室检查：AKP、GPT、CA19-9、血清胆红素等逐渐下降接近正常、尿胆红素阴性。

2.3 影像学改变

于治疗后每3个月行治疗部位CT/MRI复查，本组治疗后9个月内经CT/MRI共随访67例，肿瘤基本消失8例，占11.9％(8/67);肿瘤缩小52例，占77.6％(52/67);肿瘤大小基本无变化4例，占6％(4/67);肿瘤增大3例，占4.5(3/67)。即局部有效率(CR+PR):89.5％。

2.4　治疗反应及生存率

在治疗过程中，有5例出现转氨酶和黄疸指数进行性升高(占7.7％)，经积极保肝、对症处理后，转氨酶和黄疸指数逐渐降低;有38例在治疗过程中出现较明显的恶心、呕吐等消化道症状(58.5％)，经对症处理后均缓解。有12例在治疗后3个月开始出现上腹疼痛，镜下见粘膜溃疡形成，经强力制酸剂治疗好转。治疗中和治疗后无一例出现胃肠穿孔或/和大出血等严重并发症。

治疗后1年存活52例，即1年生存率占73.2％ (52/71);治疗后2年存活23例，即2年生存率占32.4％ (23/71)。治疗后3年，有6例存活，即3年生存率占8.4％。中位生存期约15个月。

3、讨论

胰腺癌是临床上较为常见的消化系统恶性肿瘤，约占常见恶性肿瘤的 1％～2％。在我国胰腺癌的年发病率约为5.1/10万，且文献报道近年来其发病率有逐年上升趋势。据上海和天津的统计资料显示，我国男性胰腺癌的发病率已接近欧美发达国家水平，其死亡率上升至第五位。

目前治疗胰腺癌的首选方法仍是手术切除，但因胰腺解剖位置深在、隐匿，周围解剖结构复杂，手术切除率极低，并发症多(胰瘘或胃、十二指肠瘘等)。胰腺癌早期无特异临床表现，病情进展迅速，大多数病人均因梗阻性黄疸、腹痛或消瘦、乏力等症状就诊，此时病情已属中晚期。且实验室检查早期缺乏特异性和敏感性的肿瘤标记物，影像学特征又不典型，早期诊断率低。文献报道，胰腺癌病人就诊时，约80％以上的患者已到了晚期，约50％的病人已伴有远处转移，只有10％～15％的患者有手术切除的机会，能完全手术切除者仅占5％～7.5％。

即使少数已完全切除者，术后复发的几率也较高，术后平均生存时间仅11～15个月。对不能完全手术切除或不能耐受手术的患者往往仅行姑息手术或对症处理，预后更差，确诊后中位生存时间仅为3～6个月。近年来对不能耐受手术者采用常规放疗+化疗的综合治疗手段，使患者的中位生存期有所延长，但生存率未得到提高。美国国立卫生研究院(NIH)曾报告，胰腺癌一年生存率约为8％，五年生存率为3％，中位生存期仅2～3个月。研究表明，肿瘤直径≤50px的且无淋巴结转移的小胰腺癌，术后5年生存率为19％～41％;直径50px的胰腺癌术后5年生存率几近于0。

胰腺癌对化疗不敏感，不少药物的近期疗效仅在20％左右，毒副反应大。普通放疗因其周围器官如小肠p胆管p胃p血管等对放射线较敏感，靶区剂量不能有效提高，难以达到根治剂量，故疗效亦较差，且合并症多，中位生存期短，预后常较差。晚期胰腺癌患者，生存时间更短，生活质量更差。近年来，随着放疗新技术、新设备的诞生，放射治疗在胰腺癌治疗中的应用逐渐增多，已成为主要的治疗手段之一。

立体定向伽玛射线治疗系统作为一种精确放射治疗手段，采用了旋转聚焦立体定向照射的原理，大大减少了周围敏感组织的受量，使病变组织受到毁损性照射，短期内肿瘤体积迅速缩小，使胆总管受压减轻而逐渐畅通，梗阻性黄疸逐渐消退，达到了类似手术的治疗效果，对患者损伤轻微。使大多数中晚期无法切除且有梗阻性黄疸的患者能迅速改善临床症状，减轻痛苦、提高生活质量。四年多来，我们采用上海伽玛星公司陀螺刀立体定向伽玛射线体部治疗系统对71例中晚期胰腺癌患者行局部姑息照射治疗。

通过临床和CT/MRI随访复查，多数患者疼痛缓解明显、胰头癌的早期梗阻性黄疸可获得较好减黄效果、肿块明显缩小或消失，生存质量得以提高。本组71例中晚期胰腺癌患者，治疗后1年存活52例，2年存活23例， 3年存活4例。据文献报道，近年采用常规放疗+健择化疗可将中位生存时间延长3个月左右。本组中位生存期约15个月，1年、2年生存率分别为73.2％、32.4％，远高于常规放疗+化疗的33％左右和10％左右。治疗后3年，有6例存活，3年生存率占8.4％。4年生存率正在随访之中。

通过临床随访我们注意到，在胰头癌伴有梗阻性黄疸时首先行减黄手术(外引流或胆肠吻合+胃肠吻合)后再行立体定向放射治疗，临床疗效比单纯立体定向放射治疗好。因为它有利于减轻黄疸对肝脏的损伤，从而获得更高疗效、更低损伤的效果，延长生存期。

立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗中晚期胰腺癌，既可严格保护病灶邻近重要器官，又可使病灶受到大剂量毁损性照射，起到准确、安全去除病灶的目的。疗效满意，副反应及并发症少，治疗时间短，患者能够全程耐受治疗。可显著改善临床症状，减轻患者痛苦，减轻胰腺周围正常组织损伤，提高肿瘤的局部控制率，提高生存质量，延长生存时间，是治疗中晚期胰腺癌的一种安全、有效的治疗手段。