自体N绳肌腱重建前交叉韧带的临床研究

摘 要

目的 探讨关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定自体4股N绳肌肌腱(4SHG)重建膝关节前交叉韧带（ACL）的手术方法及临床疗效。

方法 ①对2009年6月至2014年06月期间宁夏人民医院在关节镜下行前交叉韧带重建的所有病历，进行筛选，选取符合要求的25例病例。②全部患者均为在关节镜下行ACL重建，固定方式选择股骨侧应用Rigidfix系统，胫骨侧应用Intrafix系统进行固定；移植物选择自体4股N绳肌肌腱。③术后随访观察及门诊复诊检查期限3-58个月,询问患者的主诉症状,并对患者进行查体，包括膝关节的活动度、前抽屉试验、Lachman试验检查,参照Lysholm膝关节评分(见附表1）、国际膝关节文献委员会（IKDC）（见附表2）膝关节评分标准评价疗效。宁夏回族自治区人民医院骨科黄永禄

结果 术后经3～58个月的随访观察及门诊复查结果,最终所有病例术后效果良好，无严重的术后并发症发生。25例患者膝关节活动度恢复正常，2例患者屈伸受限，3例患者膝关节有疼痛症状,3例患者在作膝关节屈伸活动时膝关节前部有咯吱的响声；前抽屉试验随访时均阴性，Lachman试验25例阴性，2例弱阳性；Lysholm评分从术前(34.16±4.99)分提高到术后的(90.66±4.38)分, IKDC 评分从术前(29.87±6.23)分提高到术后的(81.16±3.25)分；采用 Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分进行术前与术后3月（a）、6月（b）、12月（c）、24月（d）评分两两进行比较，采用两两配对t检验，t值（Lysholm 评分）分别为3.16（P=0.0250.05）、14.38 （P0.01）、28.65 (P0.01)、29.28 (P0.01)， 差异具有统计学意义；t值（IKDC评分）分别为15.85（P0.01）、21.20（P0.01）、47.32(P0.01)、52.26(P0.01)，差异具有统计学意义。

结论 关节镜下应用Rigidfix与Intrafix固定系统固定自体4股N绳肌肌腱重建ACL的临床效果满意，具有手术可操作性强，创伤小，固定牢靠，术后恢复快等优点。

关键词 关节镜；前交叉韧带；自体4股N绳肌肌腱；Rigidfix横穿钉；Intrafix可吸收挤压钉

前 言

随着现代医学的进步与发展，尤其是关节镜技术应用的日趋成熟，骨科医师对膝关节前交叉韧带（ACL）损伤的机制有了更深入的认识，且诊疗技术不断提高。ACL是维持膝关节前向稳定的重要组织结构，有制导膝关节的生理运动和限制非生理运动的双重功能。ACL损伤后几乎不能自行愈合，如不行手术重建，直接导致一个不稳定的膝关节，引起膝关节功能减弱，膝关节继发性损伤（包括半月板及关节软骨损伤）和膝关节的过早退变，临床表现为膝关节疼痛，打软腿，行走无力，奔跑及弹跳等运动明显受限，影响运动水平的发挥及日常生活质量。解决这一病痛的根本方法在于ACL的重建。

关节镜下进行前交叉韧带(ACL)重建具有明显优势，其定位准确、创伤小，

且可同时处理关节腔内的其他伴发损伤，术后膝关节功能恢复快等优点，目前被视为ACL损伤治疗的标准方法。

在前交叉韧带重建中，移植物的选择经历了相当长的发展历程，目前看来，四股N绳肌腱以其取材方便、腱骨愈合佳、无排异反应等优点赢得青睐，但关键的环节是选择何种固定方式固定移植物，这对手术成功与否及术后重建效果相当重要。对于移植物的不同固定方法争论很多，并无定论。目前ACL重建的固定方法包括：1.远离关节面的间接固定法；2.骨隧道内靠近关节面的类直接固定法；3.直接固定法，即自关节内采用不同材料的界面螺钉。每种固定方法均有其优势，但也有其相对之不足之处，对于采用何种方法固定移植的肌腱，现在国际上仍然没有一个统一的标准。曾经的腱结固定法，栓桩式固定法因固定不牢靠，易松动已渐退出舞台。而在间接固定法中，具有代表性的Endobutton 固定系统，因其具有不损伤移植物，不受骨密度影响、简单易行等优点被研究者所青睐，但Endobutton 固定系统仍存在众多不足。SIEBOLD R 等人[1]研究表明，Endobutton 固定系统固定移植肌腱易产生“蹦极”效应和“雨刷”效应，引起骨隧道扩大，导致移植物的松弛，关节液易漏入扩大的骨隧道进一步加剧骨隧道的扩大，滑液浸泡移植肌腱，也使腱-骨愈合延迟。近年来，直接及类直接固定技术取得了长足的发展。其优势是固定更靠近骨隧道内口，从而减少移植物纵向和矢状位移，减少肌键蠕变，防止隧道的扩大。这一固定技术在实践中得到了应证，也得到了学者与骨科医师的青睐。Linsalata[2]等通过动物模型研究发现移植物固定点的位置距离ACL解剖起止点越远，骨隧道扩大率越高，越接近ACL解剖起止点的固定越具有稳定性。而Rigidfix、Intrafix固定系统的发明无疑解决了难题。大量临床资料证实：股骨端应用Rigidfix的固定较界面螺钉的固定方式更靠近关节线。Rigidfix横钉固定通过对移植物的悬吊和挤压固定，保持了移植物与骨隧道全面接触，提供了可靠的固定强度，可以有效的减少移植物与骨道间纵向运动和横向位移，从而避免了“蹦极”效应和“雨刷”效应；胫骨端应用Intrafix系统具有固定强度大,固定牢靠；螺钉外侧的保护钉鞘避免了螺纹对肌腱的切割，增加了与肌腱之间的摩擦力,使其固定更加牢固，同时可使4股肌腱与骨隧道均匀、紧密接触,接触面积大,大大提高了腱-骨愈合率，故应用Rigidfix、Intrafix系统行前交叉韧带重建能够显著改善症状，提高膝关节功能，获得满意的疗效[3-5]。近年来关节镜下应用四股N绳肌腱重建ACL技术中Rigidfix与Intrafix固定系统的应用为临床医师提供了新的选择。

本课题采用关节镜直视下诊断前交叉韧带有无断裂，以此作为筛选符合本课题研究条件的标准，是目前国内外诊断此疾病的金标准。另外，应用Lysholm膝关节、IKDC膝关节稳定性评分作为评价膝关节稳定性指标，也是目前国际上通用的膝关节功能的评价标准，其涉及面广，评价指标精细，能够准确反映出患膝功能情况。在国内外众多文献中已成为评价膝关节功能的“金标准”。

本研究筛选自宁夏人民医院自2009年6月至2014年4月间行前交叉韧带重建的96例患者中，选择符合条件的25例病历，均为关节镜直视下手术，固定方式选择Rigidfix与Intrafix系统，移植物选择自体4股N绳肌肌腱重建ACL术，术后随访观察患者膝关节Lysholm 评分、IKDC评分显著提高，膝关节功能恢复良好，患者全部回到工作岗位。再次验证了“应用Rigidfix 与 Intrafix 系统重建前交叉韧带”的有效性和可靠性。研究对象与方法

1 资料与方法

1.1 器材

关节镜系统（史塞克公司），C型臂X光机（日本岛津公司），前交叉韧带重建器械（史塞克公司），RIGIDfix定位系统（强生公司），修腱台（史塞克公司）等。

1.2一般资料

25例患者中男性17例，女性8例，男女比例1.5:1。年龄 17~53岁，平均37.8岁；运动损伤11例，车祸9例，摔伤7例，均为单侧损伤,其中左膝17例，右膝21例。其中22例为急性期损伤，3例为陈旧性损伤；合并后外侧结构 （PMC） 损伤8例。21例患者合并不同程度的半月板损伤。术前前抽屉试验（ADT）及 Lachman试验检查25例均为阳性。伤后至手术的时间5天～4个月，平均23d。所有病例术前经查体及影像学检查诊断为ACL断裂并均于手术中于关节镜下确诊。

1.3纳入标准

（1）所选病例均为首次接受ACL 重建术，移植物选取自体N绳肌肌腱，编织成4股；固定方式选择股骨侧应用Rigidfix系统、胫骨侧应用Intrafix系统进行固定，在关节镜下行ACL重建；（2）对侧膝关节正常；（3） 术前X线片及CT检查证实无关节内骨折、严重关节退变及骨质疏松症；（4）关节镜证实为ACL完全断裂或已松弛，功能丧失50％以上；（5）手术均由同一组手术医师完成。

1.4 围手术期处理

围手术期的准备包括：（1）陈旧性损伤患者经理学检查及X线片、核磁共振检查证实ACL损伤并排除相关内科疾病，确认无手术禁忌症后，对患者进行综合评估，若有股四头肌萎缩，膝关节屈伸活动受限等继发症状，可先期进行膝关节功能锻炼，必要时让康复医师协助膝关节功能锻炼及配合理疗，以确保术前膝关节功能良好；（2）急性期膝关节损伤患者行患肢伸直位石膏外固定制动，以减轻急性期炎症反应，一般固定1～2周，可行手术治疗。期间让患者行患肢股四头肌等长收缩、足背伸趾屈及抬腿练习。

1.5 手术方法

手术由同一高年资手术医师完成。手术按以下步骤进行：

1.5.1 准备阶段：准备关节镜器械（图1），麻醉满意后常规进行前抽屉实验及Lachman实验检查，与患肢大腿上三分之一位置置驱血带，这样可避免术中关节腔出血而影响手术视野、延长手术时间。(注意：静脉曲张患者及心功能不全的患者禁忌使用驱血带）。使用20ml注射空针于关节腔内注入生理盐水40～60ml，以扩大关节腔，增加手术操作空间。

1.5.2 膝关节腔探查及并发损伤处理（图2，3）：于膝前内、外侧入口置入关节镜及手术器械，常规顺序探查膝关节前、后交叉韧带，内、外侧半月板，关节软骨面，髌骨，膝关节囊一并探查。如有半月板损伤，则行半月板成形或缝合，膝关节囊损伤时一并修复，以避免术中漏液造成感染及其他并发症。若有关节面软骨损伤脱落，可作微骨折处理。

1.5.3 髁间窝的准备：关节镜直视下用揽钳清理髁间窝外侧外侧面的脂肪垫及纤维组织，可明确髁间窝大小，髁间窝狭窄时可行髁间窝成形，但须谨慎，若髁间窝不太狭窄，可不行髁间窝成形,不当的髁间窝成形导致髁间窝内异常组织增生，进一步增加髁间窝变窄，发生移植物撞击的几率增加。

1.5.4 移植物的采集及准备：选择在胫骨结节内侧 25px处，于鹅足腱交界处做一纵行 75px 长的切口，逐层切开，用骨膜刀游离组织即可见到半腱肌肌腱和股薄肌肌腱的止点，依次游离半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，注意切断肌腱附带的腱膜，以防取肌腱时侧方腱膜牵引使肌腱变向切断肌腱，用取腱器取自体半腱肌腱和股薄肌肌腱，肌腱长度一般为22mm～24mm，利用Arthrex ACL重建平台修整移植物,将修好的肌腱用2#爱惜邦不可吸收线编织成四股(图3），测量长度和直径，编制为四股肌腱其直径不小于7mm；预张15磅×15 min（图4）。

1.5.5 骨道的定位与制作：常规将膝关节屈曲90°,胫骨侧用ACL定位器(50°～55°)于前内入路置入,胫骨隧道内口选择位于ACL止点中心点偏后(ACL胫骨椭圆形止点的后1/3交界处)（图5）,先用克氏针从胫骨定位点打入股骨侧定位点，常规C臂机下透视(图6），位置满意后根据移植物直径选取合适的空心钻头建立胫骨隧道。测量胫骨隧道外口到股骨隧道内口的距离，根据韧带长度以确定股骨侧钻取隧道的深度，通过胫骨隧道使用股骨定位器打入导针，股骨定位点为髁间窝外壁后缘过顶点前6～7mm处(右膝11点钟,左膝1点钟)，这一定位点目前被公认为最佳股骨隧道定位点[1]。

1.5.6 移植物的植入与固定：本组病例均采用股骨侧单隧道、胫骨侧单隧道完成关节镜下ACL的重建，股骨侧应用Rigidfix系统（图7）、胫骨侧应用Intrafix（图8）系统进行固定。在建立“胫―股”隧道后,将瞄准器髓内部分经胫骨隧道插入股骨隧道内30 mm～40mm,将瞄准器髓外的部分置于膝关节外侧,旋转调整瞄准器的方向,使交叉钉固定的方向通过股骨内、外髁的轴线。通过瞄准器使用钻头打入2根套筒,建立交叉钉骨隧道，取出瞄准器,将关节镜从胫骨隧道插入股骨隧道,用克氏针分别插入2根套筒,观察交叉钉骨隧道是否与股骨隧道居中交叉通过（图9），若没有居中交叉通过，则需再次建立交叉通道。使用带孔导针将移植物引入“胫―股”隧道（图10）,关节镜监视下确保移植物股骨端缝合部分完全进入股骨隧道内，且胫骨隧道外侧留出移植物，将2枚Rigidfix交叉钉经侧方套筒分别打入（图11）,完成股骨端移植物的横杆固定,牵拉移植物,以确认股骨端移植物固定牢靠。胫骨端采用Intrafix挤压螺钉固定，牵引胫骨端移植物缝合线，反复屈伸膝关节20次,整理胫骨隧道外口的四束肌腱,防止在隧道内交错,理顺四束肌腱后，分清2对牵引线在距离胫骨隧道外口适当处打结,安装Intrafix张力器(25 N),在屈膝20°～30°后抽屉位,将十字扩孔器沿胫骨隧道方向击入扩孔，深度为30 mm,同样张力下顶入Intrafix系统可扩张不吸收内套,旋入Intrafix挤压螺钉，深度为30 mm (图12)。

1.5.7 术后处理：关节镜下对重建的ACL进行观察，有用钩针探视重建的ACL的紧张度，同时活动膝关节,观察是否存在有撞击现象。彻底冲洗膝关节腔,常规放置负压引流管,缝合伤口,患肢加压包扎,患肢伸直位石膏外固定。间断冰敷12小时。术后24小时拔出引流管后即可行股四头肌等长收缩、足背伸、趾屈及抬腿练习。

1.6 合并伤处理

本组38例患者中，伴有合并伤者均选择同期手术治疗：27例半月板不同程度损伤的患者，11例半月板边缘继发性损伤者行边缘修整术；5例撕裂较严重，损伤已延伸至半月板边缘，行次全切除；8例半月板松弛，且大部游离，行部分切除；3例半月板外侧 10％ ～ 20％ 纵行撕裂，且内侧部分完整者行修复缝合术；2例患者关节镜下发现有盘状半月板，即行半月板修整术，7例患者有半月板翻转卡于关节腔内，术中行半月板复位术；11例患者合并侧副韧带损伤、内侧结构、后外侧结构损伤，8例损伤较轻的患者未作处理，3例侧副韧带（MCL） 损伤 3 度以上者行加强缝合修补术。

1.7 术后处理及康复

所有患者术后即行患肢伸直位石膏外固定制动，这样既可减轻术后创伤反应，也可避免部分患者术后关节伸不直的情况,术后第二天即可换药，拔除引流器，让患肢开始行股四头肌等长收缩肌力训练，患侧足背伸、趾屈锻炼及抬腿练习。术后1周去除外固定石膏，患肢佩戴卡盘调节支具，调节为屈30°位，伸0°位，开始在能耐受疼痛的情况下佩戴支具扶拐行走,进行无痛的膝关节主动屈伸活动。术后3周内调节卡盘支具，使膝关节屈曲角度不超过90°，3周（图15）后患者可以扶拐逐渐增加负重行走，逐渐增加膝关节屈伸活动和肌力锻炼。术后6周（图16）时膝关节屈伸活动度可达到屈130°，伸0°，弃拐逐渐完全负重行走，同时加强肌肉的应激性、协调性的训练。休息时可去掉支具，行走锻炼及夜间睡眠时佩戴支具。3个月后去除支具，患者可恢复办公室工作；术后6个月根据患者实际恢复情况可进行骑行自行车及慢跑练习，术后9～12个月恢复正常体育运动。

1.8 随访与评估

本研究对选择的病例进行术前、术后3月、6月、12月、24月的一般情况随访及门诊复诊记录(包括摄像资料)，记录内容包括术后有无并发症（包括伤口愈合情况、有无感染、关节肿胀、关节腔积液及深静脉栓塞（DVT）等）、膝关节活动度及患肢肌力等。关节稳定度检查包括前抽屉试验、Lachman实验。采用 Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分进行术前与术后3月（a）、6月（b）、12月（c）、24月（d）评分两两进行比较。同时记录患者对术后恢复满意度及返回工作岗位情况。对以上记录资料进行综合分析评估手术效果。

2 统计方法

收集资料即Lysholm评分及IKDC评分结果均以SPSS12.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差()表示，多组比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，相关性分析采用Pearson相关系数检验及多元线性回归分析，P取双侧，以P0.05认为有统计学意义。 span=

结 果

随访的所有病例术后膝关节不稳症状消失，伤口一期愈合,无感染及深静脉栓塞等严重并发症。5例患者术后关节肿胀，关节腔内有积液，均给予关节腔穿刺抽液，3例积液完全吸收，2例再次产生积液，并关节疼痛，给予关节腔注射“2％利多卡因2ml+曲安奈德混悬液”，积液完全吸收，疼痛消失；1例术后3个月仍关节僵硬，屈90°，伸10°，规律膝关节功能锻炼，无明显效果，再次入院后行关节镜下探查发现关节腔内大量滑膜增生、粘连，形成粘连带，部分卡于关节腔内，术中行增生滑膜抛削切除，关节囊松解，并手法行膝关节屈曲功能锻炼，膝关节屈曲即可达到130°，术后经规律练习，膝关节屈曲完全恢复正常；1例患者术后膝关节僵硬，屈70°，伸30°，出院锻炼3个月后，膝关节仍僵硬，再次入院后采取关节后侧入路，关节囊切开松解手术方法，术中膝关节曲度为120°，术后再次僵硬，功能锻炼无效，第三次给予麻醉下手法屈曲松解后伸直位石膏外固定2周，2周后拆除石膏，膝关节可完全伸直，屈曲90°，再次行股神经麻醉阻滞后在病房内手法屈曲松解，效果明显，2周后膝关节活动度基本再次，屈120°，伸0°，无膝关节肿胀、疼痛等症状发生；2例随访半年后有膝关节疼痛，与寒冷刺激相关，膝关节功能良好，未作特殊处理。所有患者均返回工作岗位,随访时查体前抽屉试验全部阴性；Lachman试验36例阴性, 2例弱阳性（见表1）。术后3个月Lysholm评分及IKDC评分较术前提高，术后6个月复查显著提高。评分数据经t检验，差异有显著性意义(P0.05)（见表2）。 span=

表1检查评价指标

关节稳定性

前抽屉试验 Larchman试验

阳性(例数) 阴性(例数） 阳性（例数） 阴性(例数)

术前 38 0 38 0

术后3个月 0 38 0（弱阳性2例) 36

术后6个月 0 38 0 38

术后12个月 0 38 0 38

术后24个月 0 38 0 38

注：术前、术后膝关节稳定性检查获得满意效果

表2 术前与随访时患膝Lysholm评分、IKDC评分两两比较 （n=38 ）

方法 术前

术后

a b c d

Lysholm 34.16±4.99 43.29±3.20 65.19±4.59~ 84.82±4.29~ 91.06±4.38~

t -3.16 -14.38 -28.65 -29.28

P 0.025 0.000 0.000 0.000

IKDC 29.87±6.23 59.28±5.26 69.36±4.33~ 79.11±4.39~ 81.16±3.25~

t -15.85 -21.20 -47.32 -52.36

P 0.000 0.000 0.000 0.000

注：~P0.05，与术前相应评分比较 span=

讨 论

基于关节镜技术的发展，在ACL重建手术中，移植肌腱牢固可靠的固定是手术的薄弱环节，并且对手术效果具有决定性的影响[7]。本组病历关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定自体四股N绳肌腱行前交叉韧带重建，术前、术中、术后进行精心准备，移植物选取适当，固定方式优良，手术效果满意。

4.1 围手术期的准备：

本组病例在围手术期即进行干预，这对手术的顺利进行、术后的康复及恢复的快慢相当重要，有2位患者术后出现膝关节僵硬，功能恢复差，与患者膝关节损伤机制及术前未进行充分膝关节功能锻炼有关联。分析原因2位患者均为车祸伤，患膝均有复合损伤，术前因疼痛未规律行膝关节功能锻炼，术后锻炼更为困难，这可能是患者术后恢复差的原因。

本组患者急性期膝关节损伤均行患肢伸直位石膏外固定制动，一般固定1～2周，可行手术，术后同样行患肢伸直位石膏外固定制动，这样即可减轻急性期膝关节炎症反应，减少术后感染机会。另外，观察表明，不做患膝伸直位固定的患者，术后膝关节往往完全伸直困难，有5°～3°的屈曲，给予膝关节压迫伸直锻炼，效果也不明显。陈旧性膝关节损伤患者，多有股四头肌萎缩，术前进行充分的患膝功能锻炼，以让膝关节周围肌肉增加力量，这为术后膝关节更加稳定打下基础。

4.2 手术中的注意要点：

本组研究病例中3例患者进行后外侧结构加强修补缝合术，选择修复的目的在于后外侧结构损伤会造成膝关节轴向不稳，患者小腿向外旋，若单纯进行前交叉韧带重建而不进行后外侧结构修复，小腿在运动过程中会外向旋转，造成重建韧带反复向外侧牵拉，最终会使重建韧带失效。

在建立股骨主隧道与2个横向交叉钉骨隧道时，要反复确定2个交叉钉隧道是否与股骨隧道居中交叉通过，本组病例中有3例在拔出交叉钉后用关节镜进入股骨髓内，用克氏针进入交叉钉隧道观察时出现一个交叉钉隧道与股骨隧道偏离的情况，遂再次调整瞄准器，以确保位置正确后再次建立交叉隧道并确认两隧道居中垂直交叉。分析术中两隧道不居中通过的原因，出现问题的患者都为青年患者，骨质较硬，击打交叉钉时出现钉头滑动，偏离原先定位的位置。若不仔细进行确认，会使Intrafix横穿钉击入隧道时不能从移植物中心通过，或完全不能通过移植物，造成固定失败或术后膝关节运动时断钉，移植物脱出骨隧道，造成不能挽回的损伤。

4.3 移植物的选择：

ACL重建术中，移植物的选择相当重要，其必须具备足够的抗拉强度，能够克服循环负荷下移植物的位移，且有利于肌键与骨道愈合。在北美等地，移植物采用骨-膑腱(中1/3)-骨(BPTB)相当流行，因其有具有足够的强度，容易固定，腱骨愈合时间短、固定牢靠，作为重建的移植物，曾经成为国际上前交叉韧带重建的金标准[8] 。虽然大量的研究报道表明BPTB与N绳肌腱在重建交叉韧带后在临床效果上并无太大差异[9-11]，但研究发现使用BPTB重建前交叉韧带的患者术后会出现众多的并发症，如易引起髌骨关节炎、髌骨骨折、髌下脂肪垫纤维化、髌腱挛缩、跪行髌前疼痛，影响青少年髌骨发育[12-13]。因此，BPTB在前交叉韧带重建术中的应用受到了一定限制。自1989年Billottid首次完成关节镜下应用单股半腱肌肌腱重建前交叉韧带至今，在前交叉韧带重建术中，利用N绳肌腱作为移植材料的技术已取得了长足的发展[14]。目前，关节镜下应用自体N绳肌腱重建ACL的手术方式，已经成为广大学者的共识。本组研究中，病例选择4股自体N绳肌腱具有较多优点：（1）取材方便，患者容易接受；（2）其抗拉强度为正常ACL的2.5～3倍，完全达到ACl替代物的力学要求；（3）术后并发症少，明显减少髌股关节弹响，几乎没有跪地膝关节疼痛，创伤性关节炎发生相当低，对髌骨发育几乎无影响；（4）自体移植物无排异反应，植入骨道固定后腱骨愈合快。因此术后随访时IKDC主观评分相对较高。另外，我们选择编织肌键移植物的直径大于7mm，目的是保证Intrafix横穿钉紧密挤压固定的效果；肌键编织缝合线间距保持在25px，不要太密集，因为编织线为不可吸收线，编织太密不利于腱骨接触和愈合。

4.4 残端的保留与否：

目前是否保留残留的ACl，仍然存在较多争议。研究发现，术中保留前交叉韧带剩余部分，这对重建的移植物获得早期血运，并且建立及神经组织的长入具有促进作用，而且韧带残端保留了其中的神经组织和机械感受器， 利于术后本体感觉恢复[15-17]。目前在ACL重建中，保留交叉韧带剩余束已被大多数骨科医师所认同。本研究的所有病例在术中尽量保留前交叉韧带残端，在重建结束时使残端覆盖于重建的移植物上，这也是本组病例最终IKDC评分及Lysholm评分二种膝关节功能评分均获得显著提高、关节功能恢复满意的重要原因之一。

4.5 移植物固定方式的选择：

前交叉韧带重建中移植物固定方式的选则一直是相当棘手的问题，国内外的学者及骨科医师通过大量的动物模型及临床应用研究，在于其它固定方式相比较，Rigidfix、Intrafix系统固定优良，临床效果令人满意。Kousa等[18]应用特制装置固定动物模型，采用6种内固定方式固定移植物，进行力学、理学及影像学分析，研究发现Intrafix系统从4股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最佳。Blagojević Z [19]等在临床中应用Rigidfix系统重建前交叉韧带，术后经过对患者长期的随访观察，所有患者术后效果良好，认为这一技术值得推广。王先泉等[20]在关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定N绳肌腱重建前交叉韧带术，术后对患者患膝活动度、临床症状、体格检查、MRI检查以及Lysholm评分术前术后分别进行随访比较，提示临床疗效明显，症状显著改善。张少战[21]等人通过大量的动物模型及临床手术研究，认为Rigidfix系统、Intrafix系统具有减少“雨刷效应”、 实现360度全方位移植物与骨的结合固定强度大,固定牢固可靠，促进腱- 骨愈合、避免切割肌腱等优点。

本研究采用Rigidfix、Intrafix系统固定自体四股N绳肌腱，在术中通过测量及术后的MRI检查发现，Rigidfix、Intrafix固定方式靠近关节面，更接近正常前交叉韧带的解剖止点。随访时分别从患者的主观感觉、恢复运动状况、医生查体评价等方面评估患膝的功能，采用膝关节稳定性检查包括前抽屉试验、Lachman试验，膝关节稳定性评分包括Lysholm评分、IKDC膝关节功能评分进行评定。研究结果发现术后3个月患膝活动度增加，临床症状改善，Lysholm、IKDC膝关节功能评分较术前提高，术后6个月以上指标明显提高( P 0.05)。充分证明了Rigidfix、Intrafix固定方式的可靠性，是值得推广的技术。

4.6 术后的康复

关节镜手术后常用的是运动疗法，配以适当的物理和心理疗法 [22]。目的是为了更好、更快地恢复患者的膝关节功能，尽早恢复工作及参加体育运动，提高生活质量。本组患者术后均制定康复治疗计划，采用手术医师指导与康复科医师康复理疗相结合的术后延续性治疗措施。我们认为，ACL重建术后即行患肢伸直位石膏外固定1周，有利于减少创伤反应，同时避免部分患者术后膝关节无法完全伸直及伸直困难的情况，在耐受疼痛的情况下及时行股四头肌及N绳肌等长收缩、患侧足背伸、趾屈锻炼可避免患肢肌肉进一步萎缩，增强膝周肌力，增加了膝关节稳定度，预防并减少患肢深静脉血栓形成的风险。1周后改换屈度调节支具，进行个体化渐进性的肌力和关节负荷训练，明显促进了关节功能的恢复，增强了手术疗效。

结 论

在前交叉韧带重建手术中联合使用Rigidfix和Intrafix系统固定移植腱是近几年才开展起来的新的肌腱固定技术。本研究38例患者在ACL重建中均采用Rigidfix、Intrafix系统行自体N绳肌腱移植物固定，随访观察取得了满意的临床效果，均回到工作岗位中，且大大提高了生活质量。这一成果的取得是多方面因素的结果，但Rigidfix系统和Intrafix系统是手术成功的关键，其具有手术操作简单、创伤小、移植物固定可靠、术后恢复快等优点。