胸椎结核如何诊断治疗

一、胸椎结核的病理特点　

胸椎结核在脊柱结核中发生率高达39.6％左右，尤其儿童居多。由于胸腔负压、纵隔脏器搏动、胸廓出口毗邻结构复杂和胸椎生理性后凸等因素，胸椎结核易形成椎旁和它处流注脓肿，胸椎旁侧脓肿范围通常较为广泛，文献报道发生率为86.5％~98.5％。上位胸椎脓肿可在胸廓上口部压迫食管、气管造成吞咽困难与呼吸困难。中段胸椎脓肿可沿肋间或局部向体表突出，还可形成张力性脓肿，穿破入肺（约10.9％），脓肿和死骨可咳出或穿入肺脏（3.3％），也可向后突入椎管而出现脊髓压迫症。下位胸椎及胸腰椎结核脓肿可在腰上三角区和腰下三角区突出体表，也可沿腰大肌流注髂窝，继而下降到大腿部。胸椎结核同其他脊柱结核一样好发于椎体，以破坏脊柱的前、中柱为主，又由于其本身存在的生理性后凸，应力集中在椎体的前侧, 负重后造成椎体塌陷，导致后凸畸形十分明显。

二、胸椎结核的诊断

（一）临床表现：起病隐匿，常表现为胸背部持续疼痛，可向胸部、腹部放射。逐渐出现胸椎后凸畸形，脊髓受压者可出现下肢疼痛、麻木、无力、行走不稳，二便障碍，甚至截瘫。同时伴有纳差、乏力和低热盗汗等结核中毒症状。上胸椎结核由于脓肿压迫食管、气管，可出现吞咽困难与呼吸困难。伴有胸腔积液者可有咳嗽、胸闷、呼吸困难。体征包括：胸椎后凸或侧凸畸形，局部压痛、叩痛，脊髓压迫症者出现病变部位以下的感觉障碍、下肢肌力减弱、腱反射亢进及病理征阳性。上胸椎结核可有颈部脓肿及颈椎活动受限，下胸椎结核可有腰上三角脓肿、腰椎活动受限。儿童首诊原因以脊柱后凸畸形(34.8％)多见；常见症状以下肢症状(50.7％)多见，包括下肢无力、步态不稳等；常见体征以后凸畸形(92.8％)多见，可伴有有盗汗、低热、纳差、消瘦、夜啼等全身症状。

（二）实验室检查：血沉、C反应蛋白升高，白细胞正常，淋巴细胞正常或偏高，可伴有贫血。术中病理抗酸杆菌染色找到抗酸杆菌的阳性率为10％～51.7％，脓液的抗酸杆菌培养的阳性率更高，为30％～82.8％，并且可以同时进行药敏及耐药基因检测。病理组织学检查具有非常高的阳性率，表现为结核性肉芽肿，其中包含朗汉斯巨细胞、干酪样坏死灶等。PCR方法检测结核杆菌的阳性率为50％以上，但不能鉴别陈旧还是新鲜的结核菌感染。结核菌素可用于脊柱结核的鉴别诊断。

（三）影像学检查

1、B超检查可发现椎旁脓肿、腰大肌脓肿、胸腔积液；

2、X线检查可显示活动性肺结核，椎体硬化、破坏、椎间隙狭窄、融合，椎旁影增宽，胸椎后凸或侧凸畸形。但由于肋骨的影响，胸椎结核显示不如颈椎和腰椎结核清晰；

3、CT检查可见椎体及附件骨质破坏、硬化，椎间盘破坏、椎间隙变窄，死骨形成，椎旁脓肿，椎管内脓肿或死骨压迫脊髓。CT对于术前评估椎体的破坏程度，指导术中椎体切除范围及病椎是否置钉具有不可替代的地位；

4、MRI对于胸椎结核的早期诊断具有重要意义。可以早期发现椎体的炎性水肿、破坏，椎间盘的破坏，椎旁及椎管内脓肿，清晰地显示脊髓受压，还可早期发现附件结核。但MRI对死骨大小、范围的显示不如CT清晰。

三、手术治疗的适应症

胸椎结核的治疗和其他部位的脊柱结核治疗一样，最关键的是抗结核药物治疗，应本着早期、适量、规则、联合、全程的原则。手术的目的是减压脊髓，稳定脊柱，矫正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保护作用，胸椎的稳定性要好于颈椎和腰椎。但由于胸椎管内脊髓对脓肿压迫的耐受性较腰椎管内的马尾神经差，所以对椎管减压的要求更高。以上两个因素导致目前对于胸椎结核的手术适应症仍存在争议。

Abhay Nene等采用保守抗结核药物治疗了70例胸椎结核病人， 44例伴有脓肿形成，其中硬膜外脓肿21例，伴有脊髓受压症状7例。他的保守治疗指征为：①无明显的神经功能损害（Medical Research Council 分级低于3级）；②保守治疗期间无神经损害症状加重；③诊断明确；④后凸畸形小于40°。经过平均40个月的随访，98％（69/70）的病人保守治疗满意，没有残余不稳及神经症状，优良率74％。23％有残余后凸畸形，但没有生物力学不稳。他认为绝大多数胸椎结核保守治疗有效，只有少数病人需要手术治疗。

Rajasekaran 等的研究表明，胸椎结核后凸30°的患者，不采用有效的治疗，10年内后凸角会发展为50°～73°。手术内固定治疗不仅可以彻底地清除病灶，促进病人康复，还可以纠正后凸畸形并防止矫正角度丢失。目前认为胸椎结核的手术适应症是：伴有大的脓肿及死骨形成，后凸畸形大于30°，伴有脊髓受压症状，非手术治疗无效，但对于不全瘫或截瘫患者应尽早手术治疗。

四、胸椎结核的术式选择及其优缺点

胸椎结核的手术方式选择根据病灶部位、范围、患者的全身状况可以采用胸廓内胸膜外病灶清除术、经胸病灶清除术、胸膜外经肋横突入路病灶清除术、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术，以及上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除术。

（一）经胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术

适应于全身状态或肺功能差，不易开胸手术者，病变位于T4-12。优点是创伤小，术后恢复快，无需放置胸腔闭式引流，无开胸常见的并发症。缺点是术中胸膜易撕裂，显露不充分，操作受限制，脊髓减压不彻底。由于胸廓上部较小且肋骨弹性差，所以在上胸段采用切除肋骨的胸膜外入路显露欠佳 。

（二）经胸病灶清除、植骨融合内固定术

主要用于活动性或稳定性结核合并轻中度脊柱畸形者，病人全身状态比较好的患者，肺功能要求最大通气量的实测值为预测值的50％以上，并参阅病人的肺部X线片，选择肺功能差的一侧为手术侧。对于T1-4结核采用切除第3肋的肩胛骨牵开入路，T4-12结核采用标准的开胸入路。该术式可以在同一切口内完成手术，直视下病灶清除彻底，椎管减压充分，缩短手术时间，减少失血量，同时能够达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的。对严重畸形，通过椎体间支撑植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矫正效果较差，故该术式一般不单独用于重度僵硬性角状后凸畸形的治疗。累及上胸椎的后凸畸形，前路手术非常困难。当椎体破坏超过50％时，采用该术式时只能延长固定节段，否则会导致内固定松动。

（三）胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合内固定术

1954年，Capener描述了从后路切除肋横突关节,剥离壁层胸膜,在胸膜外进入脊柱椎体的后外侧,进行活检、脓肿引流以及某些肿瘤切除等手术。该术式适应于T1-12结核，病灶主要位于椎体侧后方，或老龄、体质差患者。其优点是：①一期后路完成病灶清除和植骨、内固定，不需要开胸，创伤小；②椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性；③联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段退变的发生率。缺点是：不如经胸病灶清除术显露清楚，易损伤脊髓、胸膜，直视下的病灶清除和支撑植骨都较差，除非切除两个以上的肋横突关节。

（四）后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术

该术式适应于以下情况：①病灶破坏严重或超过3个节段，不适宜安装前路内固定者；②重度后凸畸形需矫正者；③前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。在后路固定融合后，根据患者一般状态行一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术。全身状态或肺功能差、不易开胸手术者，可采用胸膜外病灶清除术，否则采用经胸病灶清除术，其适应症亦与经胸病灶清除术相同。其优点是：①可通过病椎置钉减少融合范围，采用椎弓根钉可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果；②对于多节段椎体结核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，稳定性强于前路长节段植骨固定，可避免内固定物及植骨块移位、断裂、植骨融合率低的缺点。 Rajasekaran报告超过2个椎体节段植骨融合率仅有35％。

（五）上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术

适应于T1-4结核，显露较切除第3肋的肩胛骨牵开入路清楚，且无术后肩胛骨活动受限等并发症，其中胸骨柄劈开入路较全胸骨劈开入路创伤小。

总之胸椎结核手术方案的选择应本着个体化的治疗原则，综合性考虑而不能有失偏颇。合理的抗结核药物化疗方案仍然是脊柱结核治疗的关键，同时也是手术成功的保证。