最新进展：结核性脓胸

结核性脓胸或包裹性结核性胸膜炎的外科治疗进展

内科疗效不佳、纤维板增厚明显，有明显脓腔残留或出现支气管胸膜瘘的结核性脓胸或包裹性结核性胸膜炎需手术治疗。宋言峥 [19]等认为对局限性脓胸可采用定点清除病灶的方法；Marks [20]、金明华 [21]等认为电视胸腔镜(video―assisted thoracoscapic surgery,VATS）脓胸廓清术适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸。Marks [2]指出VATS显著优势在于缩短住院时间，但死亡率和并发症的发生率没有减少 。在发达国家，VATS应用目前接近并维持在50%左右。Yang [22]利用3D三维成像技术对比OPEN组与VATS组胸膜剥脱术后胸膜厚度，分别为15.3 mm 和11.1mm, p＝0.042，有显著统计学意义。山东省胸科医院胸外科金锋

全肺切除术后脓胸并支气管胸膜瘘，是最严重的并发症。尽管在过去几十年，肺切除围术期管理取得了一定的进展，但找出创伤小并适合所有患者的有效方法十分困难。Bobocea [23]报告了一例40岁女性患者，在外院因结核毁损肺合并曲菌感染行左全肺切除术，术后发生脓胸并BPF。支气管镜检查显示支气管残端约15毫米长。该患者纵隔无病变，无解剖异常。全麻下行电视辅助纵隔镜手术，予以闭合左主支气管根部支气管残端。与经胸和经胸骨劈开心包入路相比，这种方法创伤最小。当然，此种手术的患者必须严格选择，支气管残端不能小于10mm。即使是有丰富纵隔镜使用经验的医生，也要做好立刻转换为开放手术的准备。

近10年来，Watanabe Spigot Embolisation （EWS）在栓塞支气管治疗支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula ，BPF)方面取得了一定的疗效。Dalar[24]报告1例收治在ICU的39岁男性呼吸衰竭患者，CT显示右上巨大空腔和中叶BPF，胸液找到结核杆菌。呼吸衰竭为结核性脓胸并BPF引起。作者全麻下经硬质支气管镜Fogarty球囊导管检查证实瘘口在中叶段支气管以远；遂利用纤维支气管镜取道硬式支气管镜把两个直径分别为7毫米和6毫米的 EWS 送入中叶段支气管，患者需氧量随即大幅下降，停用无创通气并转出ICU。第7天，拔出上胸腔引流管，预脓胸引流与pezzer排水。第50天，脓胸引流停止，纤维支气管镜再次取道硬质支气管镜将两个EWSs取出。无任何并发症发生。Dalar[24]认为对结核性脓胸合并BPF的患者，采用EWS是一项可逆的手段，并且安全有效。

对于重症结核性脓胸，单纯胸腔闭式引流或胸膜剥脱术难以凑效。Ahn[25]报告18例，术前诊断为结核性脓胸8例，另外10例术后证实。其中14例合并BPF。10例有明确手术史:肺叶切除术5例，全肺切除2例，脓腔填塞术 1例，胸膜剥脱术1例，胸廓成形术1例。4例单纯做了胸廓开窗术（open window thoracostomy，OWT)，7例直接做了带蒂肌瓣换位填塞术（intrathoracic muscular transposition ，IMT)，7例做了OWT后经过4-42个月的换药，再行IMT。14例IMT的带蒂肌瓣，10例为单瓣，分别为胸大肌2例、前锯肌4例、背阔肌3例、腹直肌1例；4例需双瓣，分别为胸大肌和背阔肌1例、背阔肌和前锯肌3例。14例IMT中，结核性脓胸合并BPF11例，术后1例感染，成功率90.9%（10/11），单纯结核性脓胸未合并BPF3例手术均获成功，总成功率92.86%（13/14）。Ahn[25] 认为IMT对于合并BPF的慢性结核性脓胸是一个有效的治疗选择。