脑动静脉畸形的诊治方法探讨

脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformation，AVM）是一种常见的先天性血管畸形，颅内出血起病常见，约占30-82％，病人也可表现为癫痫发作、头痛或（和）局灶性神经功能障碍，也可以是偶然发现。作为一种预后凶险的良性疾病，如何根据病人临床表现和影像资料选择合理的诊治，降低治疗风险，减少病人的伤残死亡率，这是我们临床医生追求的目标。现就AVM诊疗现状结合文献简要探讨。

1、AVM的自然预后、危害性及意义

1.1 AVM的自然预后

了解脑AVM的自然预后，对于具体病例的治疗收益与风险评估有重要的现实意义。脑AVM的年出血率为2-4％,每次出血事件有10％的死亡率和30-50％的残疾率[2]。Brown等3对166例未破裂AVM进行了长达8.2年的随访，18％的病例发生了出血事件，平均年出血率2.2％，随随访时间的延长年出血率增加，出血组死亡率达到29％，而生存者残疾率达到23％。Mast等[4]印证了上述观点，他随访142例破裂AVM（随访8.2月） 与139例未破裂AVM（随访12月），观察期间破裂组18％发生出血，而未破裂组仅2％发生出血，年出血率分别为17.8％和2.2％，破裂AVM再出血概率远高于未破裂AVM。AVM的体积与出血之间的关系尚不明确，Spetzler等[5]认为小于3cm的AVM与3-6cm的AVM相比较，出血为首发表现的分别为82％和21％，对24例病人术中进行了主要供血动脉测压，小AVM供血动脉内压力明显高于大AVM。由于小的AVM供血动脉内压力高，所以相对于大AVM，小AVM有更高的出血率，并且出血更为严重，但Soderman[6]等却认为AVM出血风险随病变体积增加而增加。Duong[7]从AVM血管构筑学分析，出血易患因素包括深部AVM、畸形血管团内动脉瘤或血流相关性动脉瘤、深静脉引流、单一静脉引流、引流静脉狭窄或静脉扩张，深静脉引流和供血动脉或畸形血管团内的高灌注压为引起AVM出血最有力的、独立的预警因素。

1.2 AVM的危害性及预后评估意义

通常认为AVM破裂与颅内动脉瘤破裂相比较严重性和对生命的威胁要小一些，而Hillman等8认为二者破裂的危害性相当，动脉瘤破裂病人恢复比例为56％，而AVM恢复良好率仅占到48％。Crawford等[9]究了217例保守治疗AVM病人，平均随访时间10.4年，生存分析表明20年后该人群有42％出血风险、29％死亡风险、18％癫痫风险和20％严重残疾风险。

由于AVM出血危害性大，理论上讲绝大多数AVM都应给予干预！AVM病人的处理，必须从病史及血管构筑学角度考虑病人的治疗需求，出血性AVM再出血风险明显高于未破裂AVM，临床上应该积极干预；青壮年AVM出血的窗口暴露期长，应进行治愈性为目的的干预；认识AVM血管构筑学中出血的高危因素，对于做出合理的治疗选择具有重要意义，对于存在出血高危因素的AVM应给予针对性的干预。

2 、脑AVM的诊断：

作为一种临床上常见的神经外科疾病，病理解剖方面脑AVM多具有以下特点：一条或多条增粗的供血动脉、一团粗大迂曲的血管团、一条或多条粗大引流静脉。颅脑CT及MR扫描均能对典型的AVM根据畸形血管的典型影像学特征做出初步诊断，通常CT表现为条块状迂曲的高密度血管影，MR可见流空的低信号血管团影像；CT强化或MR强化检查多能显示增粗的供血动脉及畸形血管团，但无法完全展示AVM的结构，仅能够提高一些小型脑AVM的检出率。CTA和MRA等无创技术的发展已能够对大部分的脑AVM 做出诊断，并且能够多角度反映病变结构，但是只有通过动态扫描才能比较全面的反映AVM的病理结构，限于扫描时像和图像后处理技术，上述检查很难为临床上提供AVM从动脉早期出现异常增粗的供血动脉到静脉晚期可能存在的病变内造影剂瘀滞等动态变化。

作为以治疗或病情评估为目的的一种手段，上述方法不能从血流动力学及血管构筑学的角度来反映病变，对指导AVM的分级、治疗方法的选择均不能提供详的信息，无法对治疗方案的制定进行合理的风险评估，尚无法替代脑血管造影。对于选择放射外科或手术治疗AVM病人，磁共振扫描对于病变的定位显得尤为重要；对于随访病例，MRI及MRA有较高价值，国外学者通过MRI和MRA随访追踪AVM的术后改变，如果MRI和MRA显示病变消失，那么再通过脑血管造影予以证实2。AVM病人的诊治需要对供血动脉、畸形血管团、引流静脉以及可能存在的高流量瘘、病变内动脉瘤等出血高危因素做出一个全面反映，以评估治疗风险7 。因而，尽管影像技术进步了，但脑血管造影检查仍然是AVM诊断的金标准！

3 、AVM不同治疗方法及疗效评估

3.1 AVM的血管内介入治疗

随着介入新材料的应用及介入技术的发展，神经介入治疗脑AVM疗效得到了提高。Frizzel等[10]分析了1246例文献报道的AVM栓塞病例,1990年以前治疗病人与1990年以后治疗病人永久性残疾率分别为9％和8％ ，而死亡率分别为2％和1％。Wikholm等[11]分析150例栓塞病例，6.7％的病人发生严重并发症，1.3％的病例死亡，总的结果相当于3.2年自然病程对病人生存方式的影响。AVM栓塞的主要并发症是术后出血，次之是缺血事件。对于未破裂AVM来讲栓塞目的是减少出血机会，因而发生围手术期出血是令人难以接受的。对AVM采用单一栓塞方法治愈率在n-BCA广泛应用的时期文献报道的大多为10％以内，而ONYX胶应用于临床后治愈性栓塞及辅助栓塞率均明显改善,术后早期总的栓塞治愈率达到24.4％，AVM的平均体积减小率达到75％，死亡率为2.4％，而该组病例的短期并发症发生率为5.1％，永久致残率是3.8％，原因均为栓塞后出血[12]。Maimon等13 应用ONYX胶和头端可解脱的SONIC微导管进行AVM栓塞治疗，将Spetzler-Martin评分1-3级的病人纳入治愈性栓塞组，该组病例治愈率达到55％，另外一组Spetzler-Martin4-5级病例选择部分病例进行治愈性栓塞，该组而总体有效率达到37％，这组病例代表了目前应用成熟技术和最新材料所取的成果，但本组病例围手术期并发症发生率9.2％，永久性残疾发生率达到6.9％，主要并发症为导管、导丝操作引发的血管破裂以及功能血管栓塞造成，出血性事件的概率为7.8％/EMB。以上表明，作为一种微侵袭的治疗方法，血管内栓塞能够对部分AVM进行有效治疗，但治疗的安全性还有待提高，栓塞治疗的适应症尚需进一步规范。

3.2 AVM的放射治疗

X-刀、伽马刀是临床上放射治疗脑AVM比较常用的方法，通过诱发病变血管内皮细胞增殖继而血管逐渐闭塞达到治愈目的。放疗术后AVM出血风险在1.6-9％之间，这一过程可持续到3年，3年内病人有潜在出血风险；通常认为放射治疗后AVM出血风险较治疗前没有明显增加，但AVM完全影像学治愈还需长期随访，放疗后5年的类积出血风险可达5.0-10.2％，而且AVM即使影像学治愈仍可能出血2,14。AVM放射外科治疗后主要并发症包括癫痫、头痛、神经功能损害和放射性脑损伤，放疗后0.4-20.6％病人出现永久性神经功能障碍；由于随访次数、随访时机以及随访应用的影像技术不同，文献报道放射治疗AVM总的有效率在54％-92％[15，16,17]。放射治疗AVM具有较好疗效的预测因素包括小型AVM、单一静脉引流、低的SM分级、高的周边或最大剂量、男性、出血性AVM[2]。近年来，采用放射方法对大型脑AVM治疗也取得一定进展，Lee等18治疗的一组大型AVM病人经单次或分次序贯性放疗后随访，总体治愈率达到35.71％，但是两例病人发生出血并且最终死亡，死亡率达到8.7％。可以看出，放疗对大型AVM的治愈率与栓塞治疗大致相当，但严重并发症发生率增高。由于AVM放疗后存在疗效潜伏期，再出血风险不能及时解除，而且存在放射性脑损伤，对于大型AVM疗效不尽人意，因而，作为一种非侵袭性的治疗选择，AVM放射治疗推荐的还是功能区的小型AVM，同时也可作为AVM栓塞后序贯治疗或手术后残留病变的一种治疗手段。2,17。

3.3 AVM的手术治疗

AVM的手术治疗历史悠久，效果肯定，相对于放射外科来讲其疗效迅速，治愈率高而受到神经外科医师的推崇。目前临床上应用最多的评价体系还是Spetzler-Martin评分，评分越高手术风险越大，I级患者术后预后良好率为92-100％，而V级病人术后预后良好率跌至57.1％，并且死亡率达到4.8％19。赵继宗等20报道了1255例病人，其中1992年前直视手术切除的病人70％以上的为I-II级病人，1992-年以后随着显微外科技术的应用经治病人II-IV级占到87.9％，早期直视下手术病人死亡率高达15.5％，而应用显微技术并且结合神经导航和术中栓塞后病人死亡率降至2.1％，手术后神经系统并发症及手术相关并发症的发生率由早期的27.7％降至13.8％。通常认为巨大AVM需要联合治疗，但随着手术技巧及显微外科的发展，部分学者提出单纯手术切除的方法，霍伟康等20 对93例大型脑AVM进行直接显微手术切除，GOS评分良好率达到90.1％，中度以上残疾发生率为9.9％，并且认为大型脑AVM不存在术中灌注压突破的风险，不必对大型脑AVM术前栓塞，本组病例取得的疗效明显好于其他文献报道。国外学者还应用功能磁共振、术中皮层脑电检测技术对大型未破裂AVM及功能区AVM进行了有益尝试，取得了满意结果22，23。Andreas等24采取分次栓塞结合手术治疗一组I-V级病人在内的AVM病例共119人，其总体治愈率达到96％，无死亡病例，因而联合治疗的优势还是显而易见的。

由于病变的复杂性及手术风险性，手术治疗AVM，尤其是大型AVM仍然是临床上具有挑战性的一项工作。

4 、脑动静脉畸形的合理诊治

应用颅脑CT及MRI均能完成AVM初步诊断筛查，但是DSA检查在病情评估及治疗方案的制定方面意义重大，目前仍然为AVM诊断的金标准。AVM需要安全合理的治疗，既往的治疗推崇辅助性栓塞然后进行手术或放疗，目前手术、神经介入、神经放射外科均能对一部分病人进行有效治疗，但是单纯采取任一方法都不可能对所有病例进行有效治疗治疗。

Beijnum等25就同一国家不同地区四家治疗中心AVM的治疗模式进行分析，相同Spetzler-Martin分级的病人在不同的中心治疗模式有所差异，考虑与当地的转诊方式、治疗选择以及能够获得的治疗模式有关。AHA和中华医学会神经外科分会的指南是我们开展脑AVM的治疗重要参照，但具体病例治疗方法的选择上还是应该根据具体情况，规范化与个性化相结合。作为一种参考，AHA指南中对I-II级病人推荐的首选治疗是手术切除，但是如果由于病变部位或供血动脉解剖原因而增加手术风险则推荐放疗;对于IV-V级病人除非手术或放疗的目的是治愈病变，否则仅行栓塞处理出血高危因素缓解临床症状。

综合文献及我们的经验，对于I-III级病人原则上应该进行以治愈为目的的治疗，根据病变的位置、AVM血管构筑学特点、病人全身状况及要求、所在单位的技术特长，尽量采取手术、栓塞或放射外科的单一治疗方法，必要时两种方法结合，以减低操作风险，减少术后并发症。对于IV-V级AVM，治疗目的是减少出血风险或以可接受的治疗风险来减轻临床症状，采取单一方法进行治愈性治疗效果差强人意；对于大部分该类病人血管内介入治疗只是手术或放射序惯性治疗的一部分，通过栓塞使得病变体积缩小使之适合放疗或手术治疗，提高疗效，减少手术并发症12，24。大型AVM需要多学科、多种方法结合治疗，国外大的治疗中心多是由神经外科、神经介入和神经放射医生共同评估AVM并拟定治疗方案，这种多学科合作共同完成AVM病人的诊治，能够最大程度保证病人获得科学合理的治疗选择。

由于存在医院之间的设备差异、接诊医生的专长及治疗倾向不同、病人自身的治疗选择不同，以及客观存在的不同治疗方法之间的优缺点，对于AVM病例，我们提倡多专业学科合作，共同为病人提供科学的治疗选择，保证AVM病人最大的收益。我们也有理由相信，随着血管内介入和放疗技术、设备的提高，微侵袭和非侵袭性治疗方法的治疗适应症也会在进一步拓宽的基础上将疗效提升到令人满意的层次，AVM病人的治疗或许会不再艰难。