心脏瓣周漏的分类、检测及介入治疗

一、瓣周漏的概述：

瓣周漏（perivalvular leakage PVL）是心脏瓣膜置换后特有的并发症，发生率为2％-15％，是最常见的换瓣后再手术原因。国外资料报道二尖瓣发生瓣周漏的比例高于主动脉瓣（12.6％ 2.3％），很少发生在三尖瓣和肺动脉瓣。是否生物瓣的瓣周漏发生率高于机械瓣膜目前仍有争论。瓣周漏发生的原因为主要是手术损伤瓣环，导致瓣环和缝环愈合不良。其次为炎症引起缝线撕裂。轻微PVL没有临床症状，反流较明显时表现为乏力、头晕、发热等，在相应的听诊区有特有的杂音。另外还有部分患者会有溶血性贫血及功能不全的表现。患者的临床症状可以在手术后就立即出现，也可能会在手术后数年出现。

二、瓣周漏的分类：

按照瓣膜的种类不同分为机械瓣-瓣周漏、生物瓣-瓣周漏、支架瓣-瓣周漏：按照漏口的大小(以术中探查结果为准) 将二尖瓣PPL（periprostheticleaks）分为三型, 即小型(1～2mm )、中型( 3～5mm ) 和大型(6～15mm ) 其中病例分布分别为43％；27％和30％。则根据经食管超声心动图检查, 将二尖瓣PPL 分为4 度, 即微量反流∶瞬时流量 1ml, 反流血柱靠近瓣口; 轻度反流∶瞬时反流量为1～5ml, 反流血柱占左房长轴的1/3 以内,宽度 25px; 中度反流∶瞬时反流量为5～10ml, 反流血柱占左房长轴的1/3～ 1/2, 宽度1～50px; 重度反流∶瞬时反流量 10ml, 反流血柱超过左房长轴的1/2, 宽度 50px。而对于主动脉瓣PPL而言, 则根据反流血柱达二尖瓣瓣叶边缘视为轻度, 达腱索与乳头肌之间为中度, 达乳头肌以下至心尖为重度。

三、瓣周漏的检测:

1、超声检测：

①经胸超声（TTE）检查是发现瓣周漏的常用方法。彩色多普勒比较敏感，能清楚地显示瓣周高速反流信号。二维图像敏感度较低，仅部分病例能清楚显示瓣周裂隙。

②经食道超声（TEE）比经胸超声更清楚地显示漏口大小、位置，及微小反流束。

③三维超声较清楚地辨别瓣周漏与瓣叶之间的关系，瓣周漏与周围组织的结构，对瓣周漏封堵前后有一定指导作用。

超声除能确定瓣周漏外，还能评价瓣叶功能、漏口和人工瓣的位置关系，确定是否合并血栓、赘生物、及感染性心内膜炎。另外，超声还能指导瓣周漏的介入治疗。

④心腔内超声（ICE）具有有创性，对瓣周漏诊断，监测及介入指导有更大的指导意义。

2、造影检查：是确诊的最好的方法，可以指导选择治疗。

四、瓣周漏的介入治疗及外科治疗

瓣周漏没有自发闭合的倾向, 且随着人工瓣膜活动, 特别是左房室腔显著扩大与瓣环有病变时,有扩大的趋势; 此外瓣周漏容易并发人工瓣膜心内膜炎，所以应该积极治疗。既往对瓣周漏的治疗以外科手术为主，手术方式有修补术和再次人工瓣膜置换术两种。外科再次手术风险较高，死亡率增加。

1992 年以来, 已经有不少报道经股动脉穿刺放置封堵伞闭合PPL 成功。封堵器的选择主要取决于瓣周漏的位置、大小形态及离瓣叶的距离。

瓣周漏封堵的禁忌症：近期置换瓣膜的瓣周漏；不稳定的摇摆的置换的瓣膜；活动性感染性心内膜炎；瓣周漏周围有赘生物；感染部位或操作部位有新鲜血栓；近期发生过的动脉系统栓塞。

封堵瓣周漏的装置：闭合PPL没有专门的封堵伞，常用的有双面伞，弹簧圈、房缺封堵伞、肌部室缺封堵伞及PDA封堵伞等。

主动脉瓣的PPL 常用经股动脉或经桡动脉逆行（逆行法-Retrograde transarterial approach）到主动脉瓣行介入治疗。二尖瓣的PPL常用静脉途径穿刺房间隔（顺行法-Antegrade transseptal approach）作为入路。

介入治疗的并发症：主要为人工瓣开裂，血栓形成，感染性心内膜炎，人工瓣叶功能损伤，溶血性贫血，动脉系统栓塞及封堵器脱落栓塞等。

五、瓣周漏的展望

随着外科换瓣手术的增多，瓣周漏的患者也在增加，介入治疗为此类患者提供了很好的治疗选择。随着心腔内超声（ICE）、三维超声技术的不断发展，能为瓣周漏提供更好的检测方法及更加精确的指导介入治疗，另外，随着瓣周漏专用介入设备，器械的进一步的设计、研发，瓣周漏的介入治疗将会有蓬勃的发展，瓣周漏的患者在介入治疗上将在最大程度上获得更大益处。