直接拉出式直肠切除术

自Babcock于1932年首创直肠拖出切除术以来，Bacon(1945年)、Black(1948年)等多次改良。腹部操作包括游离直肠至肛提肌，均与前切除术相同。而肛门侧的切除范围与处理方法因术式而不同(图7-26)，其共同点是不行吻合而待结肠肛管自行愈合。这类手术可并发结肠远端坏死、肛管及括约肌损伤等并发症，现多被低位前切除，吻合器吻合所取代。该法作为直肠癌手术发展史上的一部分，仍有必要进行借鉴和发展。

(一)改良Bacon手术

1950年Ravitch改进了Bacon的手术，保留了肛提肌和肛门内括约肌，切除齿线部位的皮肤，从而提高了控便能力，减少了感染。该手术适应证为直肠癌距肛缘4～6cm，肿瘤较小，且属早期癌，分化程度较好者。

手术步骤：

1)腹部切口及乙状结肠、直肠的游离同前切除术，但直肠要游离到肛提肌平面，并在该平面的上方用粗丝线结扎直肠。

2)如乙状结肠较短，应剪开降结肠侧腹膜，必要时游离脾曲，使乙状结肠无张力地拖至肛门。

3)提起乙状结肠，在肿瘤上方4～5cm处用粗线结扎。

4)扩肛到4～5指，冲洗直肠肛管。肛门周围上4把巾钳，把肛管向四方拉开，在齿状线下约2～3cm处环形切开肛管皮肤。

5)在肛提肌平面以下，直肠粘膜几肛管下层分离，再将血管钳从肛门伸入夹住结扎处的直肠壁向外翻，在肛提肌平面用电刀环形切断直肠粘膜及肌层。

6)把癌肿与直肠从肛门拉出，注意勿扭转，张力不能过大，在肿瘤上缘10～15cm，保证乙状结肠断端露出肛门外3～4cm的前提下切断肠管，边切边用3-0可吸收线将拖出肠管的侧壁缝合于肛门周围皮肤上。断端彻底止血，用碘仿纱布覆盖，敷料包扎。

7)术后2周左右，拉出的结肠与肛管创面粘连愈合，在硬膜外麻醉下用电刀切除齿状线以下拉出的结肠行肛门成形术。

此术式的优点是，直肠的切除位置很低，能保持较高的根治性。

此术式可能并发

①感染：由于结肠要经过一段剥离后的肛管，故肛管与结肠间易发生积液而导致感染，避免的方法：彻底止血，通畅引流。

②拖出肠管坏死：多由于将结肠向外拖出时用力过大，将血管损伤或血栓形成等所致。亦可因肛门括约肌收缩、压迫拉出肠管所致，预防措施有：

①切断部分肛门括约肌，该法对保存肛门功能有不良影响。

②术前行硬脊膜外插管，术后前3 d内，给止痛剂，如盐酸吗啡2mg溶于生理盐水2ml中，每6～10 h经插管注射一次术后肛门功能良好。如肠管坏死达盆腔内，应再次手术。

③愈合部容易狭窄，Ⅱ期手术2周后开始扩肛，每天1～2次，待无狭窄时逐渐减少扩肛次数。

(二)直肠经腹腔切除、肛管拉出切除术

本手术为周锡庚等改良Bacon的术式。在齿状线远侧1～2mm处做一环形切口，经肛管皮肤和粘膜下肌层的近端边缘，深达内扩约肌，向上剥离解剖直到肛提肌平面以上。然后由内向外环形切断肌提肌以上的直肠，再将直肠拉出。术后10～14d切除拉出的肠管。

该术式同样保留了肛提肌及其下方组织，避免了肛门神经的损伤，术后肛门功能有较满意的排便控制能力。

(三)经腹直肠切除保留肛门结肠拉出术

此术式由日本阵内传之助于1961年报道。适应证同改良Bacon手术，分两期进行。

1、第一期手术 此期进行直肠癌切除、结肠拉出。腹部操作同前切除术手术，决定行此手术时需游离结肠脾曲，向下游离应达齿状线水平，即游离到肛提肌上面。在齿状线上方约2～3cm上一把大直角钳夹住肠管。

由一名助手自会阴部充分扩张肛管，可顺利插入术者4～6个手指为度。以清水反复冲洗直肠肛管腔，再用洗必泰液或75％乙醇擦拭。然后再在大直角钳下方上第二把大直角钳，在此沿第二把大直角钳下，相当齿状线水平或其上方1。0cm处切断直肠。

直肠断端电凝止血，自尾骨尖前侧方戳孔，在骶前留置2条乳胶管引流。然后，检查降结肠血运情况，在乙状结肠下1/3处切断。取走标本，近端肠腔内留置乳胶管后缝闭。用大量蒸馏水冲洗盆腔后自肛门拉出结肠。肛外保留肠段以5～6cm为宜。拉出肠管与肛周皮肤缝合固定3～4针。

2、第二期手术 行拉出肠管切除在第一期手术后2～3周，于齿状线上断端水平，切断拉出之肠管。本术式与Bacon术式、Black术式等比较，简化了操作，出血少，无吻合口漏，术后肛门功能恢复较快而且良好，多数病例1年以内可恢复肛门功能。

(四)评价

直接拖出式直肠切除术，虽然没有用吻合器的保肛效果好，但该术式经济，不存在吻合口漏的问题，至今仍有不少医院还在采用。关于大便次数较多的问题，如每天练习提肛500次，则可明显改善控便能力。