主动脉瘤的治疗

血管腔内修复术(Endovascular repair, EV AR)因其微创、安全、有效以日益替代传统开放手术成为包括主动脉夹层、主动脉瘤等主动脉扩张性疾病的首选治疗手段,但锚定区不足，即动脉瘤远或近段具主要分支血管距离小于1.5cm，或瘤体侵犯主要分支血管严重限制了EVR在主动脉扩张性疾病的广泛开展。

1 、资料与方法

1.1 一般资料 自2005年8月至年2月我科共治疗主动脉扩张性疾病包括主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤129例，其中主动脉夹层近端锚定区不足6例，胸主动脉瘤近端锚定区近端锚定区不足3例，腹主动脉瘤远端锚定区不足4例。13例缺乏锚定区患者中男性10例，女性3例，平均年龄52±12岁(31～75)岁。6例Stanford B型主动脉夹层患者均以急性胸痛为主要临床表现急性发病，主动脉瘤患者因腹部包块或体检发现主动脉瘤就医。合并症包扩高血压11例，陈旧性心肌梗塞2例，慢性阻塞性肺病3例。

使用旁路人造血管有ePTFE(5例) ,肝素涂层内加强环Daxon血管(4例)，使用支架人造血管Talenttm3例，Zenithtm5例，上海微创支架5例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估：手术前通过双源螺旋增强CT评估主动脉夹层和弓部胸主动脉瘤患者主动脉弓峡部破口大小，与左锁骨下动脉距离，无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的距离，左、右椎动脉供血以及Willis环发育情况，评估胸腹主动脉瘤患者腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉受累和侧支循环情况，评估腹主动脉瘤患者双侧髂总动脉、髂外动脉和髂内电脑受累情况。以指导旁路手术方式和髂内动脉处理方法。

1.2.2 创建新锚定区 利用旁路手术或封堵髂内动脉创建新的远、近端锚定区。

右颈总动脉-左颈总动脉旁路术：适用于经评估可以直接封堵左锁骨下动脉，但锚定区仍然不足的弓部病变。

右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术：适用于经评估为左侧椎动脉优势的弓部病变。

升主动脉-无名动脉-左颈总动脉-左腋动脉旁路术+左侧锁骨下动脉封堵术：适用于经评估左侧椎动脉优势供血的弓部病变，但是主动脉弓三分支之间距离短，夹层破口巨大。

肾下腹主动脉-肠系膜上动脉-双肾动脉旁路术+腹腔动脉结扎:适用于经评估胸腹主动脉瘤累及上述血管病变。

一侧髂内动脉栓塞术：适用于经评估肾下腹主动脉瘤累及一侧髂总、髂外动脉病变。

双侧髂内动脉封堵术：适用于经评估肾下腹主动脉瘤累及双侧髂总、髂外动脉病变，但术后需关注是否出现盆腔组织缺血或臀肌跛行，必要时需行髂内动脉-髂外动脉旁路术。

1.2.3 腔内修复术：常规经股行腔内修复术。

2 、结果

共实行腔内修复术前右颈总动脉-左颈总动脉旁路术4例，右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术3例，升主动脉-无名动脉-左颈总动脉-左腋动脉旁路术+左侧锁骨下动脉封堵术1例，肾下腹主动脉-肠系膜上动脉-双肾动脉旁路术+腹腔动脉结扎1例，一侧髂内动脉栓塞术2例，双侧髂内动脉封堵术2例。所有患者均成功进行腔内修复术，无围手术期不良事件发生，CTA随访2月至3年6个月，期间桥血管通畅，支架人造血管无移位，瘤腔血栓形成，瘤腔体积无增长。

3 、讨论

主动脉扩张性疾病可分为真性动脉瘤，主动脉夹层和假性动脉瘤，传统的开放性主动脉和主要分支血管人造血管置换手术由于巨大的创伤和围手术期高死亡率、高并发症率已日益为微创的EVAR手术所替代。

然而，EVAR手术对病变部位、瘤体形态、支架人造血管入路等有严格的要求，其中尤以瘤体近端锚定区 15mm作为EVAR的禁忌症。近年来随着认识的发展和腔内技术、器材的改进已有越来越多的手术方法涉足这一禁区，如开窗技术(Fenestration技术)、分支血管支架技术(Branch技术)、“烟囱”技术(Chimney技术)和“杂交”技术(Hybrid技术)。

所有这些方法都旨在获得足够的锚定区又保证重要脏器血供。所谓“杂交”技术即是将传统的开发性手术和EVAR手术合理地结合，从而极大地扩大EVAR的手术适应症，又避免了完全开放手术创伤大、恢复慢的缺点。我们在缺乏锚定区的主动脉扩展性疾病的治疗中采用不同的“杂交”方法和腔内技术重建锚定区，完成EVAR手术。

主动脉弓真性动脉瘤和夹层：头臂干血管是EVAR应用于弓部病变的主要限制因素，病变靠近或侵犯分支动脉可导致锚定区不够或腔内隔绝无法进行,杂交技术为解决这一难题提供了可能。

对于临近左锁骨下动脉的病变有学者认为可将腔内移植物近端安全地放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间 ,解剖学研究发现，成人这两条动脉开口间的距离约为1.0cm～1.5cm ,可满足移植物近端 固定的需要，而封闭的左锁骨下动脉可通过左锥动脉的逆流血满足 左上肢血供。

但对左椎动脉为优势椎动脉且WILLIS环不完整的病人，这种处理方法明显存在易致脑干缺血和梗塞的风险。

因此目前多数学者不主张盲目封闭左锁骨下动脉。我们在术前通过CTA或DSA仔细评估病变近端与头臂干的距离，夹层破口大小，头臂干相互之间距离，双侧椎动脉供血和WILLIS环发育状况。

对于WILLIS环发育良好，左锁骨下动脉与左、右颈总动脉距离大于1.5cm;左侧椎动脉优势供血，左锁骨下动脉与左、右颈总动脉距离大于1.5cm;夹层破口大于主动脉直径的1/2，左锁骨下动脉与左、右颈总动脉距离小于1.5cm的患者分别进行右颈总动脉-左颈总动脉旁路术;右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术和升主动脉-无名动脉-左颈总动脉-左腋动脉旁路术+左侧锁骨下动脉封堵术，重建锚定区后分期或一期行EVAR手术取得良好预后。

避免了全弓置换的体外循环、深低温麻醉，保证了足够的近端锚定区有确保脏器血供。

肾上型胸腹主动脉瘤：由于腹主动脉主要分支腹腔干、肠系膜上动脉以及双侧肾动脉受累，肾上型胸腹主动脉瘤一直是EVAR的禁区，传统的开放性手术需要在深低温麻醉和体外循环下进行，围手术期死亡率和并发症率较高。

肾上型胸腹主动脉瘤经腹行肾下腹主动脉-肠系膜上动脉-双肾动脉旁路术+腹腔动脉结扎，重建远端锚定区，术后两周行EVAR，成功植入两枚支架人造血管。术后患者恢复良好，三个月复查瘤腔内完全血栓形成，桥血管通畅，无脏器供血不良的临床表现。

远端锚定区不足的肾下型腹主动脉瘤：相当比例的腹主动脉瘤累及双侧或单侧髂动脉，EVAR手术时大约15～30％的病例瘤体远端的髂总动脉不能提供充分的远端锚定区，需要一次或双侧的支架人造血管延长髂支锚定于一侧或双侧髂外动脉，可能导致臀肌跛行，性功能障碍或左半结肠缺血等并发症。

对于单侧病变我们采用病变侧髂内动脉弹簧圈栓塞后，延长髂支锚定于髂外动脉，对侧髂支锚定于髂总动脉，保证盆腔脏器供血防止II型内漏。两例双侧病变患者术前CTA评估髂内动脉严重硬化、狭窄，EVAR手术直接将双侧髂支锚定于髂外动脉，密切观察术后患者是否出现盆腔组织、脏器缺血表现，准备行腹膜外髂内动脉-髂外动脉旁路术。虽然该两例患者均为出现臀肌跛行等表现，避免了旁路手术，但是我们认为：

⑴不能常规封堵双侧髂内动脉;

⑵术前应通过CTA对髂内动脉进行仔细评估;

⑶视病情施行髂内动脉旁路术。

由于微创、安全、有效，EVAR手术已日益成为主动脉扩张性疾病的首选治疗手段，然而，病变部位，瘤体形态等因素限制其广泛开展，与传统手术的有机结合可以拓宽EVAR的手术适应症，提高主动脉扩展性疾病的临床治疗预后。