完全胸腔镜手术如何治疗纵隔肿瘤？

近年来随着手术设备条件的完善和操作技术的提高，胸腔镜手术已广泛应用于胸外科疾病的外科治疗。

纵隔内具有复杂的结构和多功能的细胞，是人体中发生肿瘤类型最复杂的区域，包含了形态、大小、性质各异的一组病变。最常见的纵隔肿瘤是胸腺瘤、神经源性肿瘤、原发性囊肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，其中大多数为良性肿瘤。

原则上纵隔肿瘤一经确诊即应手术治疗。然而传统的手术方法对胸部的肌肉、胸骨等损伤大，并发症多，术后疼痛明显，恢复慢，患者难以接受。近年来，随着现代胸腔镜手术的应用，为纵隔肿瘤的治疗开辟了新的途径。

相对于胸心外科其它手术而言，纵隔肿瘤切除术是一种“破坏性”手术，不需要“重建”或“修补”，因此更适合在胸腔镜下操作。根据本组病例的治疗经验，我们体会胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤有以下优点：①创伤小、痛苦轻、恢复快、符合美容要求；②手术视野清晰，放大微细结构，能安全处理与重要结构的关系，视野范围涉及纵隔各个部位，几乎没有死角；③可以多点取材，标本足够大，便于常规病检、组化检查和电镜扫描，以确定肿瘤性质，指导化疗；④纵隔肿瘤切除可以不用或少用一次性耗材，住院时间较传统手术明显缩短，显著降低总体费用。本组病例术后平均住院5. 5 d，所有患者术后恢复良好，无明显并发症出现，取得了较满意的疗效。

胸腔镜手术虽然具有上述优点，但并不能完全取代传统手术方法。应严格掌握手术适应证，我们在术前常规摄胸部正侧位X线片和胸部CT增强扫描，可以明确肿瘤性质、位置、大小、包膜是否完整、有无向外浸润及与周围脏器的关系，判断胸腔镜手术的难易程度。术前还应尽可能通过判断肿瘤的良恶性来决定是否行胸腔镜手术，恶性或侵袭性肿瘤一般要求开胸手术治疗，但胸腔镜可作术中探查或活检。术前CT、MRI 检查对神经源性肿瘤尤为重要，如发现肿瘤经椎间孔向椎管内生长，分离肿瘤时易损伤神经根或脊髓，难以完整切除肿瘤椎管内部分，应视为胸腔镜手术的禁忌证，必要时应请脊柱外科共同完成手术。

肿瘤的大小和胸腺瘤伴重症肌无力与否并不是选择胸腔镜手术的必要依据。对于较大的囊性肿瘤，我们通过在术中减容，达到了改善手术视野、方便操作，防止囊肿液外渗的目的，对于取出困难的肿瘤，通过改进标本取出技巧或适当延长手术孔，均顺利地完成了手术。目前一般认为，巨大纵隔肿瘤不适宜胸腔镜下手术，临床上通常把直径大于10cm的纵隔肿瘤作为巨大肿瘤来讨论。由于瘤体巨大，常有周围脏器受压、受侵、瘤体与血管粘连较重等，术中容易损伤血管造成不良后果，此类患者应以安全为第一，应采用常规开胸手术切除。对胸腺瘤合并重症肌无力者，实践证明胸腔镜下行全胸腺切除和纵隔脂肪清扫是可行的，文献报告结果与正中开胸术式相仿 5例重症肌无力患者在我科或神经内科随访1～16 个月，症状完全缓解或明显改善，疗效满意。

术中出血曾经是胸腔镜手术的一个主要威胁，但是随着经验的积累，这一问题已经得到了较好的解决。如果不慎导致较大的出血，保持清晰的视野是关键，然后设法用止血钳、钛夹控制，把“大出血变小出血”，尽量避免把“大出血变更大的出血”，再酌情用缝或扎的方法彻底止血。如果镜下控制困难，则不应勉强，须及时增加小切开或直接中转开胸以确保安全。

总之，胸腔镜手术为纵隔肿瘤的诊断和治疗提供了一个安全有效的选择，但作为一种手术路径，仍需遵循肿瘤外科的诊疗原则，严格掌握其适应症和禁忌症，不断提高手术技巧，密切关注远期疗效，使其在纵隔肿瘤的诊断和治疗中发挥应有的作用。