新辅助治疗点燃胰腺癌治疗的希望

很多胰腺癌在诊断之时已处于中晚期，手术切除率相当低。目前认为，只有手术切除掉肿瘤才能取得最好的疗效，我们能否创造条件进行手术切除呢？采用各种方法使病变缩小是其中的思路之一，即术前新辅助治疗。这一概念的提出是对肿瘤外科医生及内科医生观念上的一个挑战。人们根据术后辅助治疗的经验提出术前辅助治疗的概念，亦称新辅助治疗，包括新辅助化疗、新辅助放疗、新辅助放化疗和术前聚焦超声消融治疗。

新辅助治疗的理论依据： ①手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长。②手术后肿瘤周围组织的血液供应发生一定改变，部分血管中断、闭锁或者狭窄，影响化疗药浓度及效果。③新辅助治疗的反应情况可以用来指导患者的预后判断，组织病理学的反应与患者的预后呈正相关。④新辅助治疗后患者可能病情改善、病期下降，从而达到提高手术切除率的目的。⑤新辅助治疗可以减少术中播散的可能性。⑤中晚期肿瘤都属于全身性疾病，因此全身化疗能够消除潜在的微转移灶，减少术后转移复发的可能。⑦如果新辅助治疗无效，在手术后进行辅助化疗的效果也必然很差，从这一角度讲，新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的病人，还可以了解肿瘤对治疗的反应，确定病人术后是否需要继续治疗。鉴于以上考虑，新辅助化疗在实体肿瘤的治疗中起了相当重要的作用。

新辅助治疗的概念是从外科的角度提出的。化疗的主要目的是提高切除率，即将原本不能切除的肿瘤通过化疗缩小后进行切除。胰腺癌不能切除和不宜切除是两个概念。不能切除 在英文中称作unable , 就是说达到既定目标后能够取得较好结果，但因故不能达到该目标； unsuitable是指不宜切除， 即达到预定目标后不会取得更好的结果。胰腺癌的术前化疗主要针对目前不能切除而治疗后有希望切除者。我们把病变局部侵犯明显，局部重要脏器或者结构受累者称作 局部进展期肿瘤。局部进展期膜腺癌主要指肿瘤侵犯肠系膜上动脉、肠系膜上静脉甚至门静脉起始部者，在病灶缩小后尚有切除机会，而如果病变进一步发展，侵犯胆总管、腹主动脉等结构，术中探察时多呈冰冻样，无法分离，此时即便完整切除效果也不佳。当然，肿瘤出现广泛转移则属于不宜切除之列。手术前的化疗同普通化疗一样，需要了解患者的一般状况，比如肝脏、脏、骨髓功能以及患者的营养状况等。另外重要的一点，尽量获得患者本人的知情同意，以便在今后的诊断和治疗过程中更好的配合，也有利于取得较好的疗效。

病友最关心的问题往往是最好的方案、最好的治疗、最好的医生等等，事实上，有一句广告词说得最好没有最好、只有更好。在膜腺癌的治疗过程中也如此。作为一种治疗效果较差的肿瘤，包括医生、科研工作者和患者都在努力寻求一种更好的方案。因此在国际范围内进行着众多的临床试验研究。不要对此反感，或者认为不道德怎么能拿人做实验呢？一方面，所有临床研究都得到了患者或者监护人的知情同意，参加者本人愿意接受这种研究性治疗；另一方面，在医学历史也存在这样一些研究结果，在使用数十乃至上百年后发现弊大于利，而匆忙禁止，原因就在于早年的研究多数属于回顾性研究，有时不能去除一些干扰因素。而目前常进行大规模随机对照临床试验就是要得出真实可信的结论，其中包括一些志愿者、患者以及医生都在为科学的发展和患者的康复做出自己的贡献。

有关膜腺癌的新辅助治疗模式主要包括单纯化疗、和放化疗结合、和聚焦超声消融结合。以后二者最多，效果也优于前者。治疗方案很不统一，放疗剂量有50.4Gy、40Gy等按照不同分割、化疗药物选择5-氟尿嘧啶、四氢叶酸钙、健择等，总体来看，效果相差不多，甚至还有研究认为并无益处。美国著名癌症研究中心MD安德森癌症研究中心对142例局部可切除的胰腺癌患者进行研究，治疗方案包括两种： 一组手术前进行放疗50.4Gy/180cGy/f或者30Gy/10Gy/f然后进行手术。手术后给予5-Fu静脉输注，另外一组首先进行手术，然后进行辅助放疗和化疗。随后观察了19个月，两组之间患者存活的情况没有明显差别。二炮总医院对22例局部可切除的胰腺癌患者进行研究，手术前进行聚焦超声消融，其存活情况明显改善。但鉴于缺乏前瞻性对比研究，需等待近年开始的几项临床研究结果出来后方可评价。