如何提高肺癌微创手术的疗效

由于大众对健康的重视，每年体检中，胸部CT发现肺内小结节病变的人很多，经过筛查，有一部分肺癌患者，需要手术治疗。肺癌微创手术目前已在全国各大医院普通开展，创造了各种术式和学派。如何提高手术疗效，是我们每个胸外科医师必须思考的问题，也是患者最关心的问题。疗效有近期和远期之分，近期疗效是如何减少手术并发症，使患者早日康复；远期疗效是如何提高患者的生存期和生活质量。

一、减少手术并发症：

肺癌微创手术的并发症主要有出血、肺部感染、支气管胸膜瘘等。

1、出血：分术中出血和术后出血。由于肺血管直接与心脏相连，因此，即使有针孔大小的出血点，也会引起较多的出血。为了防止术中出血，微创肺手术需要术者熟练的操作技术，细心谨慎的工作作风、临危不乱的处理能力。

预防术中出血：在分离血管时，一手持吸引器，另一手拿电钩，电钩插入血管鞘内，挑起血管鞘，吸引器钝性分离并保护血管，再用电凝切开血管鞘，电凝一般控制在30至40左右，过大时电火花会击伤血管壁引起出血。如用超声刀分离血管，有超声能量的一侧须远离血管壁，有塑料片的一侧插入血管鞘与血管间，选择切割血管鞘不会灼伤血管引起出血。其次，血管游离要彻底，过短穿越会困难，过长会损伤血管分支引起出血，如有淋巴结，尽可能摘除，使穿越血管更容易。在切割血管时，切割缝合器穿过血管要轻柔，注意方向和角度，遇有阻力时勿强行通过，或再次游离血管后进行。穿过后要看清器械的走向及头端位置后再闭合切割。血管的残端一般在5mm左右，太长会形成血栓，太短时残端如出血不易止血。

如有血管损伤出血，首先不要慌张，以最快的速度用吸引器头压住出血处，压迫止血，再设法阻断血管的近远端，在出血控制后，可用4-0 Prolene线缝合出血点二侧止血。

术后出血：一般有支气管动脉出血、肋间动脉出血、肺切缘出血和胸壁切口出血等，支气管动脉和肋间动脉来自主动脉分支，压力较高，术中虽经电凝或超刀已使血管残端闭合凝固，但术后如血压升高或波动，使血凝块脱落，造成术后出血。

预防术后出血：术中对较粗的支气管动脉用钛夹钳闭后再切断，纵隔及隆突下淋巴结清扫时用超声刀凝固后再切断血管，并用喷凝止血。切割缝合器切割血管及肺组织时应先闭合15秒钟，压紧组织并使仓钉成形后再切割和退出，可防止残端和切缘出血，血管残端出血可用纱布压迫数分钟或用钛夹钳闭出血处，严重时可缝合止血，肺切缘出血可用3-0 Prolene线缝合止血。术中或术毕应检查所有创面及血管、支气管残端，胸壁切口、淋巴结清扫处及胸顶有无粘连索带断裂出血等。

2、肺部感染的预防和治疗：

术前：吸烟者应禁烟二周左右，痰多者应给予化痰药物及雾化吸入，以利排痰，并做痰培养和药敏试验，供术后选用抗生素参考，有感染病灶者应控制后再手术。

术中：预防性应用抗菌素防止感染，麻醉医师术中吸痰，术毕张肺前应吸尽痰液，以利余肺膨胀。术者应注意无菌操作。

术后：选用敏感抗菌素，一般用2至3天，加强术后护理、协助咳痰，雾化吸入，化痰药物等排痰措施，咳痰困难时气管内注入生理盐水3至5ml/次，强迫咳痰，如有肺不张时，应作纤支镜吸痰。

3、支气管胸膜瘘：分支气管残端漏气和肺切缘或剖离面支气管肺泡漏气。

支气管残端瘘可能因缝合钉脱开，或由于清扫淋巴结时将支气管动脉切断太多造成供血障碍，残端不愈合而形成瘘。因此在清扫淋巴结时注意保留支气管的血供。术毕彻底张肺，检查有无漏气，如支气管残端钉合不满意，用可吸收线加强缝合。如果肺切缘或剖离面漏气，可用3-0 Prolene线连续缝合，减少肺泡漏气。

二、提高肺癌微创手术的远期疗效

为了提高肺癌患者的生存期和生活质量，我们应严格执行相关肺癌诊疗规范。

1、术前完善各种检查，以便明确诊断。

临床医学、首要诊断。在决定作肺癌微创手术前，胸外科医师应从病史、实验室检查、肿瘤标志物检测、痰找脱落细胞，影像学检查如胸部CT、PET-CT及它们的动态变化，内镜检查如纤支镜直视下活检、刷检、灌洗细胞学检查，经支气管针吸活检术（TBNA），超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA），CT引导下经皮肺穿刺活检，胸腔镜下病灶局切后做冰冻切片检查等。在确定肺部结节恶性不能排除时，才可做肺叶切除，千万不能草率从事，以免造成不必要的损害和麻烦。

2、规范化手术。

遵循最大限度切除病变和最大限度保留健康的肺组织。电视辅助胸腔镜外科是十分成熟的肺微创手术技术，手术包含二部分：病肺切除和淋巴结清扫，由此演化出完全性切除、不完全性切除和不确定切除，我们应力争完全行切除，以期提高手术远期疗效。

（1）病肺切除：

根据肺部结节大小、形态结构、病理类型和患者身体状况等，肺微创手术可分解剖性肺叶切除和亚肺叶切除。

解剖性肺叶切除：仍是肺癌根治术的金标准。手术顺序应先处理肺静脉，后处理肺动脉和支气管，最后处理叶间裂。但由于个体差异和不同术式，以方便和安全需要，顺序可以不同。术中防止挤压、牵拉、钳夹肿瘤组织，取出时应将病肺放入标本袋中，避免污染切口和种植。

亚肺叶切除：包含解剖性肺段切除和肺楔形切除，目前适应症可考虑为：高龄，肺功能差或身体状况不允许做肺叶切除，病灶位于肺实质外1/3的周围型肺结节，病灶直径≤50px，CT提示磨玻璃病灶中实性成分小于50％的腺癌。亚肺叶切除的范围，要求切缘距离病变边缘≥50px，或切缘与肿瘤边缘的距离≥病变直径。术中应作支气管切端，肺切缘等冰冻病理检查，如有阳性者，应作相应处理。

（2）淋巴结清扫：

完全性切除，除完整切除原发病灶所在的肺叶外，应常规进行系统性肺内和纵隔淋巴结清扫。指南规定最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，并尽量保证淋巴结整块切除，右肺的清扫范围为2R，3A，3P，4R，7-9组淋巴结及周围软组织，左肺淋巴结清扫范围为4L，5-9组淋巴结及周围软组织。淋巴结的清扫，除范围外，淋巴结的数量一般要求在10个以上。

摘除淋巴结，要求无抓持暴露，完整、彻底地切除。具体操作时，用吸引器及电钩或超刀，暴露淋巴结所在部位，吸引器吸除手术野积血，保持手术野清晰，并借助吸力，推、拨、挑淋巴结的边缘，超刀分离、切割淋巴结边缘及血管，并使超刀有超声能量的一侧远离支气管膜部、隆突、血管、食管等重要结构，以免灼伤这些组织造成伤害。完整和彻底清扫淋巴结，对防止肺癌的转移至关重要。

3、综合性治疗提高远期疗效

指南要求对肺癌采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，根据患者肿瘤病理学分类、分期和分子分型及患者机体状况，合理应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期延长患者生存期，控制肿瘤进展和改善生活质量。

手术适应症：

（1）I期、II期和部分IIIa期纵隔淋巴结＜75px或未融合者，非小细胞肺癌和I期小细胞肺癌。

（2）部分IV期非小细胞肺癌有单发对侧肺转移，单发脑或单发肾上腺转移者。

（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性者，可手术探查。

手术后，Ia、Ib期肺癌一般不需化疗，但Ib期有高危因素者，应给予术后化疗。包括：癌肿累及胸膜、脉管内有癌栓、分化差、神经内分泌癌、肺楔形切除、淋巴结清扫不充分、癌肿直径＞100px等。

完全切除的Ia期和Ib期（高危因素除外）不推荐术后辅助化疗、放疗和靶向治疗。其余各期肺癌、根据指南采用综合性治疗，提高疗效，延长生存期和改善生活质量。治疗期间，应定期随访。肿瘤标志物的随访：1至3年内，3个月检测一次，3至5年内每半年一次，5年后每年一次。如有升高（＞25％）应一个月复测一次。术后随访，二年内3至6个月一次，2至5年内半年一次，5年后一年一次。随访内容包括胸部CT、头颅MR、骨扫描、肝、肾上腺、锁骨上淋巴结等B超，如有异常，请有关专科医师作相应治疗。