精神分裂症的代谢综合征风险

代谢综合征是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，其主要临床结局是糖尿病和冠心病。根据2007年中国成人血脂异常防治指南规定，代谢综合征的定义为具备以下三项或更多：（1）腹部肥胖：腰围男性2250px,女性2125px；（2）血甘油三酯（TG）≥1.7mmol/l（150mg/dl）。（3）血高密度脂蛋白（HDL -C）1.04mmol/l （40mg/dl）。（4）血压≥ 130/85mmHg 。（5）空腹血糖≥6.1mmol/l （110mg/dl）或糖负荷后2h血糖≥7mmol/l（140mg/dl）或有糖尿病史。

越来越多的研究显示精神分裂症患者合并代谢综合征的风险显著高于普通人群并成为精神分裂症预后不良的主要原因。2000年上海市精神卫生中心对精神分裂症住院患者的调查发现， 15.1％的患者伴有糖尿病， 其中男性13.7％, 女性18％,远高于中国普通人群2.1％的发生率。代谢综合征不仅影响患者认知功能的恢复，同时其导致的心脑血管事件的发生也影响患者生活治疗甚至寿命。

1、精神分裂症合并代谢综合征的机制

精神分裂症患者代谢综合征风险增加的原因有两个方面：

一、患者自身遗传素质；二、抗精神病药物作用。

首发未用药的精神分裂症患者中代谢异常的比例就高于普通人群，背后的机制也是目前研究的热点。精神分裂症与代谢综合征共同的基因位点和信号通路的研究中，目前发现了超过28条跟精神分裂症和糖尿病发病相关的信号通路，以及通路之间的关系网络；明确了364个蛋白，可能是精分和糖尿病共同的候选风险因素（candidate risk factors）；为精分和糖尿病之间的共病机制提供了新的信息。最近一项来自Schizophrenia Research的研究进一步证实了既往少量研究观点：该研究纳入了102精分患者（包括从未用药的及目前未用药的患者）及64名他们的同胞兄弟姐妹、70名年龄匹配的健康对照。代谢综合征通过成人治疗方案（Adult Treatment Panel （ATP） III），改编版ATP III及国际糖尿病联盟标准（International Diabetes Federation criteria）评估。结果显示：

（1）在精分患者及其同胞组中，符合代谢综合征诊断及代谢紊乱频率较健康对照组及其同胞高，两者具有统计学差异。

（2）精分患者组高密度脂蛋白（HDL）水平较对照组低，且血压（包括收缩压和舒张压）水平较对照组高，这两点已经使患者面临代谢综合征的高位风险中，即便他们还没有开始使用抗精神病药物。

这项研究表明，除了抗精神病药物以外，还有其他的因素导致精神分裂症患者高发代谢综合征。既然精神分裂症本身和代谢综合征的发生密切相关，对这些患者代谢风险的评估及重视应该尽早开始，也许是在诊断明确的那一刻。

抗精神病药物引起增加精神疾病患者代谢异常风险的研究证据比较多。目前认为主要机制可能如下：刺激食欲增加，目前认为食欲增加可能是药物通过激动/拮抗相应受体（H1 , a -1A , 5-HT2C , 5-HT6 受体）引起， 还可能与脑阿片系统和某些肽类物质有关；运动减少，精分患者主动性相对缺乏，活动比较少；神经内分泌轴紊乱，包括下丘脑-垂体-肾上腺/下丘脑-垂体-性腺轴；胰岛素抵抗的发生；影响了细胞因子水平，如瘦素、脂联素等。不同类型抗精神病药物对于代谢的影响不尽相同，和不同的受体结合机制密切相关。

2、精神分裂症患者如何防治代谢综合征？

从患者自身角度来讲，年龄、性别、病程、家族史，种族及心因因素等均可能是代谢综合征的易感因素。根据丹麦对超过4万名青少年精分患者发生糖尿病风险的跟踪，女性和诊断时年龄较大与患者的糖尿病快速发病风险显著相关，使用抗精神病药物具有增加糖尿病快速发病风险的趋势。总的来讲，在临床上有肥胖体质、代谢综合征一级家族史以及使用部分抗精神病药物（对代谢影响较大的药物，如氯氮平、奥氮平等）的患者需要定期监测代谢相关的各项指标。2014年初，NICE对于成人精神分裂症的诊治与管理进行了更新和增补，在对药物的不良反应进行评估时，要求将代谢作为考虑的最重要因素，急性期干预时更强调基线代谢及心血管系统记录与评估，并且强调系统、规律地检测各项指标。对接受非典型抗精神病药治疗的患者应在治疗初及治疗后每季度进行一次BMI 、腰围、血脂和空腹血糖检查。对那些肥胖家族史阳性或空腹血糖测定异常的糖尿病高危人群， 在治疗的前3个月每月监测一次。

对于已经存在超重或者血糖血脂异常的患者，建议采取以下措施综合防治：

（1）建立良好的生活习惯， 避免不良情绪， 坚持运动可消耗体内存储的多余脂肪， 降低血浆中胆固醇和甘油三脂的含量， 提高高密度脂蛋白的浓度。

（2）膳食调节：避免高脂、高糖饮食， 多食用蔬菜及高纤维谷物。

（3）对于药物方面，美国糖尿病学会（ADA ）及美国精神病学会（APA）建议：开始第二代非典型抗精神病药物治疗时应谨慎考虑它在代谢方面的风险；如果患者初期体重增加≥10％, 考虑安全情况下减量或者更换另外一种抗精神病药；如果患者在治疗期间血糖增加或血脂异常，考虑更换与显著体重增加或糖尿病不相关的第二代抗精神病药物；此外还有研究证明用二甲双胍干预治疗能有效预防部分抗精神病药物引起的血糖血脂异常。