食管癌防治知识问答

1、病人有吞咽不畅或吞咽困难是否都是得了食管癌?

在胸外科或消化科门诊常会遇到另外一些病人,他们主诉吃东西时总觉得胸后有阻档,

有好几年了,下咽困难或进食不畅程度比较轻,现在越来越重。由于人们对于癌症的知识越来越普及,亲属恐怕他得了癌症,故此来看医生。胸外科医生给他进行了上消化道造影以及胃镜检查,之后告诉他食管上长了一个肿瘤,这是一种良性肿瘤,叫作食管平滑肌瘤。因为它已长大有125px大小,因此需要做手术摘除。什麽是食管平滑肌瘤呢?我们知道食管的结构有肌肉组成,靠内层是环形肌,靠外层是纵形肌,从组织学上食管的肌肉上部为横纹肌,向下逐渐移行为平滑肌,由这种平滑肌生长出的肿瘤叫食管平滑肌瘤。这种肿瘤在上消化道造影的表现是食管粘膜外有局限性压迹,病变的上下缘压迹比较清楚锐利,病变部位的管腔被肿瘤拉宽变扁,出现“涂抹症”但是食管粘膜本身正常无破坏。

纤维胃镜检查发现食管粘膜正常,但肿瘤所在处的粘膜向腔内突出,目前超声胃镜检查可明确为粘膜外实质性肿物。需要提及的是当临床怀疑食管平滑肌瘤时,进行胃镜检查不要进行病理活检,一是不能采取到病变组织,二咬破粘膜对以后手术摘除有一定的影响，容易发生食管粘膜破溃出现合并症。得了食管平滑肌瘤,如果肿瘤较小,症状较轻,可以定期观察,不一定立即行手术处理。若病人的症状较重,影响吞咽比较明显,肿瘤又较大,则需要行手术摘除,一般手术并不困难,需要注意的是不要切破粘膜,万一肿瘤较大,特别是肿瘤呈分叶状,食管粘膜嵌进肿瘤内,摘除肿瘤有时会损伤食管粘膜,此时要进行粘膜的妥善修补,术后进食的时间相应延长,对病人的预后并无影响。但是若手术时损伤食管粘膜,又未注意或发现,术后可能会产生食管胸膜瘘,处理此种合并症较为复杂和困难,这是临床胸外科医生应当注意的问题。

2、得了食管癌应当怎麽办?

食管癌是一种食管的恶性肿瘤,它不仅造成病人进食时有梗噎感或吞咽困难等临床症状,直接影响病人的营养状况,而且不经治疗,肿瘤细胞可经淋巴系统或血液系统转移,严重威胁病人的生命。众所周知,食管是一个消化道的管腔,主要功能是通过食物,当发生食管癌时,肿瘤长大使食管腔变得狭窄，食物通过受阻,临床上出现吞咽困难。这种症状随着肿瘤体积增大食管管腔狭窄,越来越明显,最后达到连水也不能通过。你想,一个病人有食欲,很想吃,也能吃下去,但是吃进不久就完全吐出来,病人一直诉饿的很,这是多麽痛苦的事情!长期不能进食,营养难以维持,病人处于一种长期饥饿状态,最后骨瘦如材,不经治疗最终因饥饿而亡。这无论对病人或病人亲属都是难以接受的。

因而食管癌一旦诊断明确,即需进行积极治疗。食管癌的治疗依其病期予以相应的疗法,临床上最有效的是手术切除,将病变的食管连同肿瘤一并切除,再用胃、小肠或大肠替代食管,保持消化道的连续性,病人术后可以恢复经口进食。在我国替代食管最常应用的是胃。根据肿瘤所在的部位,如食管下段癌、食管中段癌和食管上段癌,手术切除后胃和食管的吻合分别有主动脉弓以下吻合、主动脉弓以上吻合以及食管胃颈部吻合。某些医疗中心也有应用小肠来代替切除食管的,也有应用结肠来代替食管的,但是小肠和结肠代替食管手术比较复杂,合并症较多,大多数胸外科医生应用的并不多,仅仅在胃替代食管有困难时才采用小肠或结肠。

3、食管癌手术后有哪些合并症?

胸外科手术是人体手术中较大较复杂的,而食管癌手术又是胸外科手术中较大的,手术需要全身麻醉,手术时间长,出血多,手术不慎将会损伤某些组织和器官,因而食管癌手术操作有一定的危险性,仅在具有一定胸外科水平的医疗单位进行。即使在这样水平较高的医疗中心,食管癌手术仍存在相当数量合并症发生的可能,一般合并症发生率为10％,手术死亡率在3-5％左右。食管癌的手术合并症依发生的时间有以下几种：术后近期包括窒息、胸内活跃性出血、肺不张、肺部感染、吻合口瘘、呼吸功能不全、喉返神经损伤,以及切口感染和胃排空障碍。术后远期可有返流性食管炎、吻合口狭窄、消化功能不良等。

和任何气管内插管全身麻醉手术一样,食管癌病人术后也可发生窒息,又称气道急性梗阻。这种情况最多发生于病人麻醉未完全清醒,自主呼吸未完全恢复,而气管内插管已经拔出,特别在哪些体胖、身材较短、颈部较短的病人，舌根后坠容易堵塞喉头发生呼吸道急性梗阻。呼吸道窒息最好的办法是预防,避免其发生。像慎重对待手术后麻醉处理,病人完全清醒后再拔除气管内插管,离开手术室前多观察一段时间,若病人虽麻醉已清醒,但是自主呼吸强度仍显不足,可安放口咽导气管以免舌根后坠,护送病人离开手术室途中，应随时观察病人的呼吸。一旦发现呼吸道梗阻,应即刻就地施行人工呼吸,同时紧急进行气管内插管，呼吸器辅助呼吸,若抢救急时,措施得当,病人生命尚可得到挽救,否则后果不堪设想。笔者曾遇到数例全麻手术后窒息病例,经验是病人未离开手术室者，大多能抢救成功,遗憾的是哪些在护送病人从手术室返回病房中途被发现,或者已经回到病房才发现窒息者,大多数因为发现太晚,或虽及时发现但是缺乏有效的抢救工具,致使脑缺氧时间过长,抢救失败。

4、食管癌手术后严重合并症吻合口瘘

食管癌手术后最严重的合并症是吻合口瘘,以前的发生率一般是10％,一旦发生吻合口瘘其死亡率是50％,也就是讲食管癌手术后,若发生吻合口瘘,每两个病人其中一个病人将因瘘而死亡。这是以前胸外科医生做食管癌手术后最担心的合并症。目前由于技术改进、病人体质增强、吻合器的应用等等措施,现在食管癌手术后吻合口瘘的发生率已经明显降低,既使如此在较高水平的医疗中心,也不能完全避免吻合口瘘的发生,因为它涉及的因素很多。目前国内食管癌术后吻合口瘘的发生率为3％以内,病死率也较前降低。是什麽原因造成吻合口瘘发生的呢?谈起吻合口瘘发生的原因,有几种因素在起作用。

首先是食管本身结构,前已叙述，食管本身的血液供应是分阶段的,上部由甲状腺下动脉供血,中段由支气管动脉和食管动脉供血,下段由心包膈动脉和胃左动脉供血。另外食管的结构上缺乏浆膜,它的外壁被覆纤维膜或称作外膜,它的愈合能力显然低于浆膜。另一种因素是手术技巧,吻合时食管壁剥离太深血运破坏较多,吻合时针距太宽或者针距太密,线结结扎过松可能会使吻合处遗有空隙，线结结扎过紧可能会割裂吻合口。还有在游离胃时不经意的损伤胃壁组织,或造成局部血肿。普遍存在的是食管癌病人因为进食受阻,长期营养不良,血化验检查绝大多数均存在有低蛋白血症,这种病人本身愈合能力就弱,不像正常人容易愈合,发生吻合口瘘就不难理解了。

5、食管癌病人术后应注意哪些问题?

食管癌手术切除了部分食管,用胃替代食管,重新恢复消化道的连续性。此时胃始端的贲门作用已经完全消失了,胃的容量比以前明显缩小,位置也从位于腹腔改变成位于胸腔,从横位变成纵位。这些均会引起身体消化功能的改变。因之术后病人应进食高热量易消化的流食或软饭,少食多餐,一日可进食5-6餐为宜。餐后亦不宜立即平卧,以免食物返流入气管引起呛咳。此种饮食规律一般要坚持半年到一年。以后可和正常人一样恢复一日三餐,总的进食量达到术前水平。有的病人术后出现进食后有食物停顿感,易饱胀,胃内有气串样感觉,需尽力打嗝后再进食。

这就是我们称为的“小胃综合症”，主要因为术后胃容积减少,吞咽进的空气无处存留,待其排出后,食团才能进入的缘故。另外由于手术时迷走神经被切断,部分病人可出现腹泄、唾液增多,对此可对症治疗。有的病人术后返酸,胸骨后烧灼样疼痛,呕吐甚至呕血。这是因为吻合口太大,胃内容物很容易返流到食管所致。有这种症状的病人应找医生进行纤维胃镜检查和食管测压以及PH测定,以确定有无返流性食管炎和吻合口溃疡。保守治疗对于返流性食管炎有效,严重的病例可以考虑手术处理。有些病人术后吞咽不畅,因发生的时间不同,其原因也不一样。术后两周出现的进食梗阻,常常提示手术技术有误,例如误缝食管前后壁致食管腔狭窄。术后两个月左右出现进食梗阻,多因吻合口较小,加上术后瘢痕收缩,从而导致吻合口狭窄。

手术误缝需重新手术解除,瘢痕所致狭窄,轻者可行扩张疗法,严重者需手术切除狭窄的部分重新吻合。术后经过了相当时期出现的梗阻症状,特别是手术残端有肿瘤未切净时,应怀疑肿瘤复发。这需要通过上消化道造影检查和纤维内窥镜检查病理活检来证实。肿瘤复发后,身体条件能耐受手术者,可考虑再次手术,无条件手术者可行放疗或化疗,或行空肠造瘘以维持病人的营养。食管癌手术后出现症状时,应即时就诊,即便无明显不适症状,术后早期也应定期随诊,一般1-3个月为宜。经数次随诊，确实无明显异常,可适当延长随诊时间。随诊除了体格检查以外,医生可根据情况做其它检查，如血常规、胸部X线检查、腹部“B”超、上消化道造影，必要时做纤维胃镜检查。发现异常时，需采取相应的治疗措施。

6、食管癌能放疗吗?

我们知道食管癌是发生于食管粘膜鳞状上皮的一种恶性肿瘤,属于实体肿瘤,首选的治疗是手术切除。因而凡有条件者均应手术切除。但是事实上来到门诊看医生的病人绝大多数病情已处于肿瘤的中晚期阶段,能够经手术达到根治目的者仅占病人的1/5,常常是打开胸腔，发现病变已有外侵或周围的淋巴结已有转移,手术仅是姑息性的或者是减轻症状而已。这样手术后就要进行放疗或化疗。多年的临床经验表明食管癌对于目前现有的化疗药不甚敏感,所以主要的术后辅助治疗是放疗。有些食管癌病例，手术时发现肿瘤严重侵犯降主动脉,或者侵犯了左主支气管,肿瘤无法切除,只好中止手术,改为术后放疗。某些病例手术后标本的病理学检查发现断端有肿瘤细胞存留,也即是临床上所说的残端阳性,这种病人术后也需要进行放疗。第三种是切除的标本中显示淋巴结有转移。

第四种系食管癌病人诊断明确,但是因为病人心功能或肺功能代偿能力太低,无法承受开胸手术,或已知肿瘤太大,侵犯重要脏器,估计开胸后也不能予以切除。以上这四种情况都是食管癌放疗的适应证。像肺癌的放疗一样,食管癌的放疗应用的也是电子直线加速器和60钴的远距离外照射,普通的食管癌术后外照射的剂量为4000-6000 rad。近年来也有人应用后装治疗机,将专用导管放入食管腔内肿瘤的靶区,进行肿瘤的内照射,这种内照射比较适用于残端阳性的病例。放射治疗还可用于局部淋巴结转移的病例,如中段食管癌切除弓上吻合手术后,发现颈部淋巴结转移,可进行颈部局部的放射治疗,效果很好。一般食管癌术后照射的部位是纵隔和颈部两处,腹腔深部的淋巴结放射线多不能达到,所以腹部一般不进行放射治疗。术后放疗的效果是众口一致的,放疗远比不放疗存活率明显提高,在统计学上有着显著差异。

7、什麽是食管癌的术前放疗?

由于食管癌的症状出现比较晚,当食管腔被肿瘤堵塞1/2以上时病人才出现进食不畅或吞咽困难的症状,所以诊断较迟,手术切除常常不彻底或者肿瘤不能被切除,治疗的效果明显减低。为了提高治疗的效果,有些医生提出,已诊断明确的食管癌病人,是否在手术前先进行一个疗程的放疗,从而可以改善手术治疗的效果。这样做的目的是缩小肿瘤便于完全切除肿瘤,缩小手术切除的范围，尽量保留更多的健康组织,降低瘤细胞的扩散能力,闭塞肿瘤周围的小血管和淋巴管,减少手术时肿瘤细胞的扩散,同时手术前放疗可将周围受侵组织瘤细胞杀灭,减少术后肿瘤的复发。

从理论上讲食管癌术前放疗有一定的好处,但实际工作中仍有较多的争论,目前尚无统一的意见。胸外科医生认为术前放疗并不增加手术的困难,但是食管壁的纤维化在一定程度上降低了愈合能力,增加吻合口瘘发生的可能性。有的医疗中心经过长期观察随诊发现术前放疗的食管癌病人与未进行放疗而直接手术的食管癌病人在长期随诊中,远期存活率并没有明显不同,统计学上无明显差别。这也提出了问题,有了肿瘤及时切除是众所周知,而经过一疗程放疗又未能发现有益的结果,那术前放疗就是可以做也可以不做的事,术前放疗还能继续进行下去吗?也许术前放疗还要有某些工作要做,改善治疗效果,从而病人能获得更大的益处。近年来有人试尝在食管癌切除术中进行放疗以提高手术和放疗共同治疗的效果,这是一种积极有益的探索,最后的结果需要时间证实。