脊髓损伤的诊断和治疗

近年来随着人口老龄化，脊髓受压疾病如颈椎病等较为常见，而交通、工业、建筑业等不断发展，交通事故、坠落伤、摔伤等所致的脊髓损伤日益常见，脊髓损伤及其继发损害给患者、家庭、社会带来沉重负担。本文就脊髓损伤的诊治进行综述。

一、病因与病理

病理改变可分为四级

（1）脊髓横断，见于严重的脊柱骨折脱位、火器性椎管贯通伤、锐器伤割断等。

（2）完全性脊髓损伤，大多数在最初6～8 小时内，脊髓虽然中心出血、水肿，但尚未坏死，周围白质尚好，为治疗之黄金时期。完全性脊髓损伤的继发损伤， 如水肿、微循环障碍、自由基、神经递质改变是进行性的，直至脊髓坏死。早期治疗有可能抑制继发损伤的进展，从而获得某些恢复。

（3）不完全性脊髓损伤，虽然在组织学上也是脊髓中心出血、水肿等，但损伤本身较轻， 其继发损伤也较轻，非进行性，具有可逆性自行恢复，但灰白质中可有部分坏死软化灶， 故不能完全恢复。对其继发损伤的治疗， 特别是较重的不全瘫， 是更有益的。

（4）脊髓轻微损伤， 临床为脊髓震荡， 组织学上可见灰质中有小灶性出血及神经组织退变， 但不形成坏死灶， 可自行完全恢复，在组织学上，不遗留异常。

从病理原因看， 除脊椎骨折脱位致脊髓的损伤（挫伤） 外，还存在着：

（1）脊髓压迫损伤，例如：骨折块或脱位，持续压迫脊髓。

（2）脊髓缺血损伤， 例如： 因脊柱损伤而损伤脊髓前、后动脉或根动脉， 则可致缺血损伤。供养脊髓之动脉可发生血栓阻塞， 甚至血栓蔓延扩大向上、向下致脊髓多节段缺血损伤，而难于恢复。此外脊柱损伤后特别是发生脊髓损伤者， 脊柱的稳定性多已丧失， 在急救与搬动过程中， 可因脊柱不稳定而加重脊髓损伤， 使不完全性脊髓损伤截瘫， 加重成为完全性脊髓损伤（完全截瘫）。

二、临床检查

脊柱脊髓损伤病人的临床检查包括

神经学检查：包括感觉（截瘫）平面、瘫痪之肌肉（按肌组）、会阴部感觉与肛门括约肌有无收缩。完全截瘫与不完全截瘫，取决于肛门会阴区感觉有无与括约肌有无自主收缩，会阴部无感觉存在且肛门括约肌无收缩者为完全截瘫，不完全截瘫则可按Frankel分级。截瘫平面依感觉障碍（减退或消失）平面，运动则以Ⅲ级肌力之肌肉或肌组为损伤平面，因大多数肌肉或肌组均由2个或2个以上神经根支配， 当各神经均健全，则肌力在Ⅳ级以上，如有1神经根之节段损伤，则该肌仅有其上位1个神经根支配，肌力在Ⅲ级或以下，则损伤平面即在支配该肌的下位神经节段。为了便于伤后与治疗结果进行神经学比较，建议应用评分制，感觉（触、痛） 分为正常（2 分）、减退或障碍（1分）、消失（0 分） ,运动按损伤平面以下各肌肉（肌组） 的肌力（0～5 级法）之和计算， 最终评价主要以运动评分计算。

影像学检查

（1） X线平片是最基本的检查方法， 对于判断脊椎损伤类型， 提供可靠的依据。对爆裂骨折。

（2）CT可明确显示椎管被骨折块突入所侵占的面积，作为估价脊髓受压迫的参考及手术减压入路选择的依据。

（3）磁共振（MRI）检查可对脊髓损伤提供最直接而有价值的资料，在脊椎方面可显示椎间盘突出压迫脊髓、后纵韧带、黄韧带损伤及出血情况、骨折脱位情况。在脊髓方面， 急性脊髓损伤分为出血型（伤段内低信号，周围高信号），水肿型（伤段高信号）及混合型（低高信号混杂），以水肿型预后较好。脊髓损伤晚期，MRI以T1 加权像为主要参考，脊髓信号正常，但受压迫者，为不全截瘫，减压后常恢复良好； 脊髓混杂信号（不均），髓内囊腔者常为不全截瘫，前者减压后可进一步恢复，而后者多无恢复；低信号增粗，很低信号，脊髓变细萎缩，脊髓断裂皆为完全截瘫，且无恢复。

诱发电位检查： 可对脊髓损伤程度提供有价值的参考，完全脊髓损伤的体感诱发电位（SEP）皆引不出（97.8％），不全脊髓损伤的SEP表现为潜伏期延长与波幅降低。在急性脊髓损伤，伤后12小时SEP引不出者，多为完全截瘫，而可引出SEP者， 则预后较佳。

（1）在颈脊髓损伤， C4平面完全损伤正中、尺、桡神经SEP皆引不出，C5节段存在，正中神经SEP可引出，但潜伏期延长，波幅降低，C6节存在，正中神经SEP可引出，有1/ 3正常，桡神经SEP可引出，但不正常， C7节存在则尺、桡神经SEP可引出，但不正常，正中神经SEP半数以上正常，中央脊髓损伤的SEP皆可引出，但尺神经受累严重。

（2）胸腰段（T12～L1）脊髓与腰骶神经根混在，脊髓、圆锥与神经根的损伤程度常不一致。脊髓与神经根皆完全损伤者，股、胫、腓神经SEP皆引不出；脊髓与神经根二者皆不全损伤，则三神经SEP可引出，但不正常；而脊髓完全损伤， 腰神经根不全损伤者，胫、腓神经SEP消失，而股神经SEP可引出，但不正常，可为临床诊断及预后提供参考。

仅代表脊髓感觉通道是否受损，MEP则代表锥体束运动通道的功能，在多数脊髓损伤病例，感觉与运动的缺失是一致的，SEP检查结果，可代表脊髓损伤程度，在感觉与运动通道受损不一致者，则需补充MEP检查，引不出者为完全截瘫， 不正常但可引出者为不全截瘫，MEP较SEP 恢复为快。

三、诊断与分类

.完全脊髓损伤。

.不完全脊髓损伤。

.中央脊髓损伤：感觉不全消失，上肢障碍重于下肢。

.前脊髓损伤：浅感觉丧失，本体感存在，不同程度的运动瘫痪。

.脊髓半侧损伤Brown-Sequard:损伤侧运动障碍，对侧感觉障碍。

.圆锥损伤：会阴鞍区感觉障碍，排便功能障碍。

.马尾损伤：L2以下损伤，下肢感觉、运动障碍，排便功能障碍。

.无放射影像骨折脱位脊髓损伤： X线片脊柱未见损伤，而伴有脊髓损伤。颈椎无骨折脱位损伤多见于老年人，多系后伸损伤，亦见于儿童，多为不全四肢瘫，亦可为全瘫。胸椎无骨折脱位损伤多见于年青人及儿童，常伴有胸、腹部内脏损伤，多系完全截瘫。MRI可见有椎间盘突出，椎体前、后软组织损伤及出血与脊髓异常信号。

.上升性脊髓缺血损伤或脊髓梗塞：见于下胸椎及胸腰段损伤，脊髓内血管栓塞致脊髓缺血坏死，并向上蔓延至中胸段或颈段，上升至中胸段者，多由于根大动脉损伤，而上升至颈髓者，脊髓前、后动脉、中央动脉均发生栓塞。可因呼吸中枢麻痹而死亡。由于脊髓缺血坏死，故下肢呈软瘫。

四、非手术治疗

依据脊髓损伤的病理，治疗愈早愈好。

.大剂量甲基强地松龙（MP）：用法为30 mg/ Kg体重，于15分钟内静脉输入，45 分钟后5.4mg/Kg/小时，连续23小时静脉滴入。适应证：较严重的不全截瘫、四肢瘫与非脊髓横断性完全截瘫病人，伤后8小时以内应用，超过8小时的全瘫则一般不适于应用，因该时脊髓损伤的继发损伤已严重，中心坏死已发生，白质出血，效果较差。

.高压氧（HBO）治疗：适用严重不全截瘫与非横断性完全截瘫，在病人全身情况允许下，于伤后6～8小时进行，每间隔6小时1次，在24小时内连续3次，HBO治疗能改善脊髓损伤段的缺氧。

.脱水和利尿剂：采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量，能排除脊髓损伤后组织细胞外液过多的水分。脊髓水肿的消退，需时3～4 周， 但长时间给以脱水剂，易致水、电平衡失调。这些药物可选择使用，不必全部应用。各种药物用法如下：速尿20mg，肌肉注射或静脉注射，每日1～2次。20％甘露醇或25％山梨醇，250～500ml静脉滴注，根据病情可1次/6h，反复使用连续数日。人血白蛋白10～20g静脉滴注，可反复长期使用。人血白蛋白不但可明显减轻脊髓水肿，还可补充营养，而且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓损伤后常见的并发症，是脊髓损伤首选的脱水剂。

.神经生长因子（nerve growth factor , NGF）：其作用是促进轴突再生生长与保护神经细胞，由于系促进神经纤维再生，应于伤后2周神经纤维退变完成后， 开始再生时用之，可局部应用，亦可全身应用，如肌肉注射。适用于严重不全截瘫或在MRI脊髓信号较好的完全截瘫。

.颈椎损伤，颈椎骨折与骨折脱位，除关节突交锁需手术复位或减压外，可应用颅骨牵引或Halo架固定治疗，牵引或Halo架使脱位复位后，如无骨块压迫脊髓，可免于手术，Halo架固定下可允许病人早期离床用轮椅活动，有利于康复。

五、手术治疗

包括脊柱损伤，脊髓减压。

一） 脊柱损伤

压缩骨折、爆裂骨折与骨折脱位的复位。

内固定植骨融合稳定脊柱

二） 脊髓减压

急性脊髓损伤，有脊髓受压者，应尽早减压，脊髓受压时间愈长，则脊髓恢复受限。最佳手术时机为伤后3 d 内。如果丧失了这个最佳时机，应在伤后7 d 手术。因为颈椎损伤后3～7 d 内，是机体应激反应最强烈的阶段，这时手术的并发症和死亡率高，属于颈椎外伤手术的危险期。但也不尽然，只要将呼吸功能、水电解质和心、肾等主要脏器功能调整好，实行早期手术减压和重建颈椎稳定功能，可为脊髓功能的恢复创造有利条件。

颈脊髓损伤

后路椎板减压：在中老年病人颈脊髓损伤者，常有颈椎退变基础伴椎管狭窄，其受外伤致颈脊椎损伤时，不仅损伤脊髓，还可因脊髓水肿与相对狭窄的椎管，构成脊髓压迫。常累及多椎节，MRI可见多节段脊髓前后受压，前后蛛网膜下腔消失，脊髓水肿高信号，临床表现有中央脊髓损伤、不完全脊髓损伤与完全脊髓损伤不等。此种病例需要早期后路椎板减压。

脊髓前减压： 适于椎间盘突出压迫脊髓者，前减压应显露硬脊膜及切除两侧椎间盘突出。

胸椎与胸腰段减压

除椎板骨折下陷压迫脊髓者， 需椎板减压外， 对脊髓之压迫多来自前方。

减压的方法有三种选择

（1）后正中入路经过椎板切除及一侧椎弓根，行椎体后缘去除，即脊髓前减压。

（2）侧前方入路经胸腔或腹膜后前减压。

（3）侧前方入路经胸或腹膜外前减压。

腰椎管减压

腰椎管较粗大， 硬膜内马尾神经可以稍向一侧牵拉，选择后正中入路椎板切除后，即可行前减压，亦便于后方内固定。

脊髓损伤康复从何时开始好？

脊髓损伤康复在早期即应开始。在受伤后有两种情况：一是需手术治疗，一是保守治疗（也就是不手术治疗）。只要病情稳定、无其它合并损伤，康复即应开始。当然早期活动是不允许范围太大，更不应影响手术效果。应主要是活动身体各个关节，保持关节正常活动度，每日活动2～3次，每个关节活动应少于1分钟。另外，在医生允许情况下，在护士指导下进行体位更换，也就是定时翻身，防止压疮，一般2小时一次，突出骨部分（如肩胛骨、足跟、后背部、骶尾骨、双肢部）加软垫垫起，注意大小便排出通畅，注意体温变化，注意安慰病人，改善病人心理，有什么异常变化及时通知医生、护士，注意伙食的营养，定时饮水。如果早期康复做得好，会为今后进行全面康复训练创造良好基础。脊髓损伤康复治疗的主要方法

物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作），以及理疗：利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。

作业治疗：主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧），职业性劳动动作，工艺劳动动作（如编织等），使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。

心理治疗：针对心理不同阶段（如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。

康复工程：可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。

临床康复：用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。

中医康复：利用祖国传统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。

营养治疗：制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的需要。