进展期膀胱癌能否保留膀胱？

膀胱癌在男性恶性肿瘤发病率中居于第四位，占恶性肿瘤的6％；女性患者发病率低于男性，约是男性的三分之一。其在恶性肿瘤导致死亡的疾病（肿瘤死因谱）中排第四位，约占4％。膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，但并非最为致命的泌尿系恶性肿瘤（肾癌第一位）。其中位发病年龄约65岁，往往40岁以下很少发病，但由于中国特殊的国情，40岁以下的膀胱癌患者并非罕见。

膀胱肿瘤绝大部分为尿路上皮癌，也就是原来所说的移行细胞癌。此外，鳞癌约占3％，腺癌占1.4％，小细胞癌占1％，还有一些更为少见的病理类型，本文主要针对尿路上皮癌。

膀胱癌可分为非肌层浸润性（表浅性）和肌层浸润性膀胱癌，肿瘤可进一步发展突破膀胱累及周围组织器官（脂肪，前列腺，子宫，直肠，骨盆等），也可以出现淋巴结和远处脏器的转移。所幸的是70％的膀胱癌在初诊时为非肌层浸润性膀胱癌，这部分患者大多可通过经尿道膀胱肿瘤切除术治疗，是一种微创的治疗方式。而对于肌层侵犯的膀胱癌，当前标准治疗是根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫，需要进行尿流改道，这也是当前治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准。本文所指的进展期膀胱癌针对的是肿瘤累及肌层或更深，但未累及膀胱周围器官，且无证据提示淋巴结及远处转移的患者。

既然对于进展期膀胱癌标准治疗是膀胱全切、尿流改道，那为什么还要考虑保留膀胱的治疗呢？

1、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人体组织器官都无法替代其功能；

2、无论是何种尿流改道方式（回肠膀胱、原位膀胱）都会伴有一定的并发症（感染、积水、尿潴留，电解质紊乱、酸碱失衡等）；

3、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低（造口护理，定时排尿，抽血检查等），而且人格尊严受到影响，所以只有失去排尿能力的时候，才会怀念能够正常排尿的日子；

4、无论采用何种技术手段，根治性膀胱切除术后绝大部分患者都会丧失性功能；

5、根治性膀胱切除属于大手术，技术较复杂，术后并发症较多，并非所有患者都能够耐受。

正是基于以上不利因素考虑，国际上近期才出现了进展期膀胱癌保留膀胱的治疗。

外科治疗在手术方式上趋于越来越小，最典型的例子是乳腺癌。在初始阶段，乳腺癌除了要切除乳腺外，还要切除胸大肌、胸小肌、区域所有的淋巴结，而现在随着放疗、化疗、靶向治疗的出现和进步，手术范围不断缩小，对于合适的患者保乳手术甚至成为主流。对于一个“面子上”的器官我们尚且努力去保存，那么对于膀胱这样一个功能更加重要的器官我们是不是更不能轻言“放弃”呢？根据文献报道，通过手术、放疗、化疗的综合治疗，以及充分的随访复查策略，对于部分进展期膀胱癌患者可以实现保留膀胱的梦想。通过综合治疗，肿瘤的完全反应率（肿瘤消失无复发征象）为59％-81％，而5年生存率自50％-70％不等，并未明显逊于膀胱全切。而且，在初始采用保留膀胱治疗，而在随访中发现肿瘤复发或进展的患者，再行挽救性膀胱切除，其生存率也并未显著降低。所以，对于经过慎重选择的患者，保留膀胱的治疗是一种合适的治疗策略。

但需要指出，对于进展期膀胱癌患者，根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道仍然是治疗的金标准。采用保留膀胱的治疗，必然要承担出现疾病进展和疾病转移的风险，相应的经济负担也会加重，所以患者要充分知情，综合利弊，自行作出选择。