如何制定个体化前列腺穿刺方案

前列腺癌是男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤，发病率和死亡率逐年上升，特别在人口日益老龄化的上海尤为严重，早期的诊断和治疗对预后至关重要。超声引导穿刺活检是目前诊断前列腺癌的金标准，但仅通过彩色超声引导，不但容易漏诊一些早期的病患，也容易造成对前列腺癌的恶性程度的低估。如何最大程度的提高穿刺效率一直困扰着各国专家，也是广大医生和患者的共同希望。

值得幸运的是，随着影像学技术的不断进步，出现了很多有效的前列腺穿刺引导方式，其中又以测量水分子扩散状态的磁共振弥散成像（DWI）和显示前列腺内微血管情况的超声造影显像（CEUS）效果尤为突出，已被逐渐运用到临床。

弥散加权成像(DWI)

DWI是一种磁共振功能成像方法，反映的是水分子的扩散运动。它可以无创的评价活体组织中分子的扩散运动。水分子在体外做的是不受限制的自由扩散运动。但在人体内，细胞膜和大分子物质限制了它的运动。因而可以选用表观弥散系数（ADC）表示物质的运动弥散程度。DWI成像原理实质上就是在磁共振扫描的SE序列中运用对称性的强梯度磁场，不同环境下的水分子在梯度磁场的影响下，就表现出不同的信号特点，弥散程度好的区域表现为低信号；而弥散程度较低的区域在图像上表现为高信号，利用这项原理我们将该技术运用到前列腺癌的诊断中。

国外学者研究数据表明，前列腺癌区的ADC值为1.34±0.38×10-3mm2/s，非癌组织的ADC值为1.61±0.27×10-3mm2/s 。Gibbs等对前列腺癌的ADC临界值做出了判断，其敏感度和特异度分别达到84％和80％。Shimofusa等研究显示常规T2WI联合DWI可明显提高前列腺癌的诊断率。两者相互结合的诊断方法对前列腺癌有较高的诊断价值。据2014年的文献报道，Bains等的研究显示DWI运用于前列腺癌穿刺诊断中，敏感性已经达到89％~91％，特异性77％~81％。Le等的研究中，对于高级别前列腺癌的敏感性达到72％，能够有效的增加前列腺穿刺的诊断效能。

超声造影显像（CEUS）

超声造影又称声学造影，指通过外周静脉注入造影剂，使大量微泡造影剂悬浮于血液中，血液与气体的声阻抗差增大，从而增强微泡的背向散射，使所在部位回声信号增强，提高回声的信噪比，增强肿瘤微血管的显示，提高对肿瘤的检出率。

最常用的灰阶超声能通过形态学来检出前列腺癌病灶，由于前列腺癌的组织学特性，常规灰阶超声对前列腺癌诊断的敏感性及特异性仅为35％~55％ 、17％~55％。肿瘤的血管生成是肿瘤细胞生长、浸润和转移的基础。与正常前列腺组织相比，前列腺癌病灶内的血管明显增多，可以表现典型的快进快出。快进现象可能与大量的新生血管生成有关，肿瘤血管与正常血管相比缺乏正常的树枝分布结构，迂曲扩张，粗细不均，分支过多，导致了超声造影呈不规则强化表现。快出现象可能因动静脉短路所致。良性前列腺结节内新生血管较少，静脉血管内径较大，故造影剂排出相对较慢，呈慢出型。实时灰阶超声造影技术由于能敏感地显示与前列腺癌发生发展相关的新生血管，显示了其在前列腺癌病灶检测中的潜力。已有不少研究发现，通过实时灰阶超声造影靶向穿刺能相应提高前列腺癌的检出率，避免不必要的重复穿刺。

虽然目前两项技术在引导前列腺穿刺活检方面的结果喜人，但都存在一定的不足，实验数据表明前列腺癌与良性病变组织间的ADC值存在较大交叉区域，加大了局灶性癌变的早期诊断的难度，从而产生部分假阳性率，降低了诊断的敏感性和特异性。在良性前列腺增生区域细胞密度较高的情况下，DWI也容易出现假阳性结果，同样在Le等的研究中发现，对于低级别的前列腺癌，DWI的敏感性仅47％。同时各研究结果中判断癌灶的ADC值差别较大，目前临床数据有限，ADC值诊断前列腺癌暂时还没有统一标准。而CEUS只能对特定切面进行时间上的动态观察，当前列腺体积太大或者癌肿位置特殊时容易造成漏诊等，目前国内外对于CEUS的超声造影中增强时间(arrival time，AT)，达峰时间(time-to―peak，TTP)和峰值强度(peak intensity，PI)对于前列腺癌良恶性的诊断标准也存在争议。

我们拟结合该两项技术，来为患者制定更好的个体化前列腺穿刺方案，希望能够有效的弥补两者的不足，在不增加漏诊率的前提下减少穿刺针数，减少患者痛苦，增加穿刺效率。国内外文献中也尚未有将两者同时运用到个体化前列腺穿刺方案制定中的报道。希望通过本次研究不单造福患者，更能对ADC,AT,TTA,PI等数据鉴别前列腺良恶性病灶能有个初步的标准。