腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术联合五子衍宗丸加减治疗不育症46例分析
目的:观察腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术联合五子衍宗丸加味治疗不育症的临床疗效。方法:将46例确诊的精索静脉曲张不育症患者, 行保留精索动脉的双侧精索静脉高位结扎术。术后1周根据患者证型采用五子衍宗丸加味。术后3、6个月复查精液常规。结果:术后精子活率、精子密度较术前明显改善。结论：患有精索静脉曲张的不育症患者行腹腔镜精索静脉高位结扎术联合五子衍宗丸治疗，可以明显提高精液质量。
精索静脉曲张、腹腔镜、五子衍宗丸、不育症
2007年3月～2010年5月,我们对46例患有精索静脉曲张的不育症患者行腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术联合五子衍宗丸加味治疗,精液质量改善明显。现报告如下。
资料与方法
1、 临床资料：46例精液质量异常的不育患者年龄27～36岁,平均为31岁。精子活率8％～52％,A级3％～17％,精子密度(4～13)百万/ml,畸形率3％～17％。均经B超证实为双侧精索静脉曲张。不育病史＞1年。
2 、手术方法：所有患者均采用全身麻醉。取平卧位,头低足高15°。于脐下用Veress气腹针建立气腹,设定压力14 mmHg。做脐下切口,置入10 mm的Trocar放置观察镜,左、右侧脐与髂前上棘连线中点处采用5 mm的Trocar置入解剖剪与分离钳,距内环口约2～3 cm处纵行剪开曲张静脉表面后腹膜约3 cm。仔细分离出精索动脉后,将曲张的精索静脉采用7号丝线双道结扎后切断。对侧采用同样方法处理。
3、 术后用药：术后一周根据患者的中医证型，以五子衍宗丸为基础，进行适当加减。基础方：菟丝子15g,枸杞子15g,覆盆子15g,五味子9g,车前子15g,有气虚表现者加用黄芪30 g,党参15 g,血虚者加用当归15 g,阿胶10 g;阳虚者加附子6 g;阴虚者加知母10 g,麦冬10 g,血瘀者加桃仁12 g，红花12 g。以上药物用清水浸泡1h,武火煎沸后改用文火继煎30 min,连煎2次,共滤药液约500 ml,早晚两次温服。日1剂,28 d为1个疗程。连用3个疗程，其间根据患者证型略做加减。
结果:
46例手术均获成功。手术时间35～55 min,平均为44 min。术后24 h下床活动,72h出院。
讨论：
近年来,随着生活环境恶化及社会压力增大，不育症患者逐渐增多。他们总的治疗效果不尽满意。精索静脉曲张是引起不育症的一个比较重要的原因。腹腔镜下精索静脉高位结扎术是Hagood于1992年首先报导，现在国内已普遍开展。它与开放手术处理原则相同,手术效果也相近。但腹腔镜治疗精索静脉曲张有如下优点:①双侧精索静脉曲张者可一并处理，无需增加刀口。②术野清晰,疗效确切,复发率低。③创伤小,恢复快,住院时间短。④瘢痕细小,有美容意义，尤其对于未婚男性。虽然目前有人认为是否保留精索动脉对精液质量改善无明显差异，但我们认为，对于不育症患者，保留动脉可提供充分的血液供应。
中医认为:精子的生发长育与肾精亏虚关系密切。肾为先天之本,内藏元阴元阳,是人体生命发育繁殖后代之所在。如《素问?上古大真论》云:“男子二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;……男子七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少肾衰,形体皆极”。说明肾盛精子溢泻则有子;精气衰、精少而生殖机能衰退弱。男性不育的病机主要是肾气虚弱、精血不足。五子衍宗丸出自《丹溪心法》,方由菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子和车前子组成。此方中五药均归属肝、肾经,其中菟丝子味甘辛性温,有补阳益阴、调肝肾益精血、强腰膝固下元的作用,仍偏于补阳；枸杞子味甘性平,有滋补肝肾,益精明目的作用;覆盆子味甘酸性温,有补肝肾、固精的作用,强肾无燥热之偏;五味子味酸咸性温,其皮味甘,其核辛苦,有敛肺滋肾、涩精止泻、宁心安神的作用,它对脑垂体-肾上腺皮质系统亦有调节作用;车前子味甘性寒有利水清热、养阴滋益肝肾的作用。有人对五子衍宗丸含药血清的研究发现其对大鼠的精子活力下降具有一定的保护作用。临床根据患者证型可适当加用益气养血、理气活血之品。在治疗过程中，患者证型未出现显着变化。
因所选病例为不育症患者，术前精液质量差，若单用手术处理，精液质量改善不理想。患者术后加用五子衍宗丸治疗，得到的结果与其他报道的单纯精索静脉曲张患者精液质量改善相似。本次研究尚缺乏对比，且数量较少。有待于更进一步的研究。
引起不育的因素很多，精液质量改善仅是其中的一个必要条件。在本次研究中，精液质量的改善并不等于肯定可以生育。目前，腹腔镜精索静脉高位结扎联合五子衍宗丸加减治疗可以作为治疗不育症的一种方法。
