内镜能够彻底切除消化道早癌吗？

癌是每个人都想回避，却往往避之不及的。现代社会因为大气、水污染，食品安全难过关，生活方式改变，生活节奏紧张、压力巨大等原因，导致癌的发病率逐年增高。我们发现的癌绝大多数都是中晚期了，患者要承受疾病及治疗（手术和放化疗）带来的双重痛苦，同时也给家庭及国家带来沉重的经济负担。目前我们对付癌的最好的方法就是把它彻底消灭在萌芽状态。而消化内镜是极佳的武器和最好的朋友，是它帮我们实现了消化道肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。

内镜技术蓬勃发展，在高清内镜的基础上，色素内镜、窄带内镜、蓝激光内镜、放大内镜、超声内镜等的普及帮助我们发现了更多的早癌和癌前病变。早期发现之后，我们设想，是否可以在癌生长的一个特定阶段，用一种技术把它局部切除，仅造成很小的一点创伤，就能达到做外科大手术同样的效果。现在，这个特定的阶段和局部切除的技术我们都已经找到。

早癌是指局限黏膜内和黏膜下层的癌，不论有无淋巴结转移。我们在内镜下可治愈的只是其中一部分――无淋巴结转移的黏膜内癌。而对于特殊人群，可扩大适应症，将黏膜下层的微小浸润癌也纳入其中。1996年东京国家癌中心医院研究1000例行黏膜内早期胃癌外科切除术的患者后，提出这种类型的早期胃癌淋巴结转移风险非常低，没有必要行外科根治手术加淋巴结清扫术。2000年Gotoda等检查了5265例行胃切除加淋巴结清扫术的早期胃癌患者，发现仅2.3％的患者出现局部淋巴结转移。在这些病变中，存在低分化、印戒征、淋巴管浸润、病变大于3cm及伴浅表溃疡者更易出现淋巴结转移。癌症侵及黏膜下层的患者中有18％出现淋巴结转移。但病变小于3cm伴黏膜下浸润小于500微米，组织学提示高分化或中分化，没有淋巴管浸润的病例显示没有淋巴结转移。这些研究为内镜下切除早癌提供了理论依据。

内镜下的黏膜切除术（EMR）和黏膜下剥离术（ESD）可以切除消化道早癌。EMR从上世纪七十年代开展，技术简单，成熟，但对于较大的病变不能一次性切除，需要分片切除。ESD自上世纪末日本首先开展，在日本已成为早癌标准手术，在国内开展十余年。

对于早癌，不去开刀手术，仅在内镜下真的能切干净吗？对癌的恐惧心理自然让我们心存疑虑。在做EMR的年代里，作为内镜大夫的我们也存在同样的疑虑，EMR易残留、复发风险较高。ESD则消除了这样的风险，是可以信赖、安全有效的方法。我们刚刚开展ESD时外科大夫及部分患者仍存有疑虑，但任何新生事物被接受都需要一个过程。

中国医科院肿瘤医院王贵齐教授提出ESD的绝对适应症为上皮层（m1）、固有层（m2）病变。消化管壁由内向外分别依次是黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层，黏膜层又分为上皮层（m1）、固有层（m2）、黏膜肌层（m3）三层。癌都是从上皮层腺管上皮细胞开始的，上皮内癌也称为原位癌，原位癌没有淋巴结转移，固有层癌淋巴结转移风险是2％~4％左右。若患者无低分化、印戒征、淋巴管浸润、病变大于3 cm、浅表溃疡等，淋巴结转移几乎是零。而黏膜肌层（m3）、黏膜下浅层（sm1）为相对适应症，需要考虑分化程度、淋巴结转移及淋巴管浸润情况。

ESD术前须行CT或超声内镜检查除外淋巴结转移。术中病变边界的判定是ESD的第一步，对于胃部病变，尤其合并肠化生时边界判定较难，我们用放大胃镜放大后观察，结合染色，根据腺管开口的不同，可以精准定位病变边界，我们在边界外5 mm左右标记，做环周切开时在标记点外侧做切开，要求标记点在切下来的标本上。

非常关键的是病理科的工作。病理科对整个标本每隔2 mm做连续切片，每一块切片都细致观察，寻找病变最重、浸润最深的部位，还要判定水平切缘，垂直切缘情况，为我们提供最为准确的病理评估。如果一个病变是整块切除、分化型肿瘤为主、局限于黏膜内、不伴溃疡、无脉管浸润、切缘阴性，则被认为是治愈性切除。病变残留时需要酌情追加手术或放化疗。

一般在术后3个月、6个月、1年时复查胃镜。复查时我们用放大内镜观察，仔细寻找有不规则的腺管开口，在可疑部位取活检。

对癌的畏惧让我们兢兢业业，严格的筛选病例，仔细的标记病变边界、严格的病理评估，术后严密随访，做好每一个细节，每一步都不敢有丝毫松懈。

内镜下发现早癌、内镜下切除早癌，内镜给了我们的极好的选择和宝贵机会。李兆申教授曾说过，发现一个早癌，拯救一条生命，挽救一个家庭。我们和每个早癌家属谈话时总会说一句话：恭喜你，及时发现了它。