颅内外动脉狭窄患者必读

脑血管病是一种严重影响我国人民健康的常见病，其中75％-90％为缺血性脑血管病，因此，脑血管病尤其是缺血性脑血管病的防治是我国医疗工作的重中之重。

流行病学调查发现，在75％短暂性脑缺血发作（TIA）患者与60％脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑灌注动脉硬化斑块与狭窄，我国大概每年有40-50万新发的卒中患者与颅内动脉狭窄有关，是美国的10倍。颈内动脉颅内外段狭窄是导致脑梗死的主要原因之一，有研究表明，颈内动脉颅内段狭窄患者脑缺血发生率为27.3％，其中卒中发生率为15.2％，短暂性脑缺血发生率为12.1％。

大多数有动脉粥样硬化狭窄的患者没有明显症状，狭窄大于75％的患者在第一年的中风发病率是2-5％。如果斑块有溃疡，则每年的中风发病率达到7.5％。对于出现症状的患者，其中风的发病率要高的多。北美症状性颈动脉内膜剥脱协作组研究资料显示症状性狭窄70-99％的患者在2年之内中风发病率达到26％。

造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。少见的有动脉夹层形成、动脉炎、肌纤维发育不良、放射损伤等。以起始段狭窄最为多见。颈内动脉狭窄程度是区分有无卒中危险和影响预后的标志之一，颈内动脉狭窄程度愈显著，发生卒中的危险性和卒中死亡率愈高。武汉同济医院神经外科于加省

动脉粥样硬化斑块形成的过程：

1、各种高危因素，如高脂血症、高血压和高血糖导致血管内皮损伤，炎症细胞和过量的低密度脂蛋白胆固醇聚集于受损的血管内皮处。

2、单核细胞和低密度脂蛋白胆固醇对内皮进行浸润。

3、单核细胞转化为巨噬细胞，摄取过氧化修饰的低密度脂蛋白胆固醇，并最终转化为泡沫细胞。

4、泡沫细胞形成动脉壁脂纹基础，随着更多的脂质、巨噬细胞和平滑肌细胞的加入，斑块逐渐增大。

5、动脉粥样硬化斑块包含一个脂核心，其表面由纤维帽覆盖，具有较薄的纤维帽的斑块容易破裂导致心脑血管事件的发生。

无症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的自然史

动脉粥样硬化是一种慢性累计全身的进展性疾病。血管壁上可见到脂纹、纤维斑块、粥样溃疡、混杂斑块等各种病理改变，以及局部血栓、钙化和斑块内出血。当这些病理改变出现在脑灌注动脉时，则可导致同侧脑组织低灌注，从而产生一过性脑缺血，或由于易损斑块产生的小栓子脱落引发脑梗塞。当以上病理变化已经存在，但还未发生临床症状时，称之为“无症状性颈动脉狭窄”。

无症状性颅内外动脉狭窄，仅在血管狭窄到一定程度才可能引起血流动力学改变。轻度狭窄通过远端血管扩张、降低血管阻力等血管自动调节机制使脑血流量保持基本恒定，但随着狭窄的不断加剧和末梢灌注压的不断下降，最终失代偿发生脑梗死。

流行病学资料显示，在我国，65岁以上老年人约5％存在无症状性颈动脉狭窄，75岁以上则高达10％。无症状性颈动脉狭窄50％的发生率为2％-8％，无症状性颈动脉狭窄80％的发生率为1％-2％。无症状性颈动脉狭窄同侧卒中发生风险约为1％-3％。在一项长期研究中，无症状性颈动脉狭窄0％-49％的患者10年和15年的同侧卒中风险为8.7％。但无症状性颈动脉狭窄50％-99％的患者同侧卒中风险为16.6％。无症状性颈动脉狭窄50％的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡的风险明显增加，有证据表明，无症状性颈动脉狭窄患者卒中发生有2％-40％并非由狭窄本身引起，而是由心源性栓塞和腔隙性梗死造成。

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄

颅内动脉粥样硬化性患者卒中发病率明显增高。有研究表明大脑中动脉狭窄患者每年的卒中发生率为7.8％。

颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性卒中的机制可能包括：

1、狭窄造成低灌注；

2、斑块破裂引起狭窄部位血栓形成；

3、斑块部位栓子脱落造成远端血栓；

4、斑块部位小的动脉闭塞。

颅内外动脉粥样硬化性狭窄好发部位

包括颈动脉分叉处、椎动脉起于锁骨下动脉处，颈动脉和无名动脉始端、颈内动脉虹吸部和大脑前动脉发出处、基底动脉直接发出分支部位等。

颅内外动脉狭窄的辅助检查：

1、TCD

2、CTA

3、MRA

4、DSA

5、颈动脉彩超

6、CTP/SPECT

颅内外动脉狭窄的处理

颅内外动脉狭窄的干预首先是控制危险因素，对高血压、糖尿病、血脂代谢异常及不良生活习惯的管理和治疗。常用药物如血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药、抗血栓药物等。其中阿司匹林是常用药，但其疗效并不是十分令人满意。

颅内外动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素之一，《2010中国卒中一级预防指南》针对颅内外动脉狭窄提出推荐意见，意见指出：对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。、对于重度颈动脉狭窄（70％）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。

动脉粥样硬化及狭窄的危险因素及其防治：

高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟、卒中家族史、心脏病史等是颅内外动脉狭窄常见的危险因素，几种危险因素并存可使动脉狭窄的危险性明显增加。

高血压：高血压是动脉粥样硬化及卒中独立的危险因素，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，卒中发病的相对危险增加49％，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的相对危险增加46％。健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首选改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应家用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。

降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg；

伴有糖尿病或肾病患者最好降至130/80mmHg。

老年人（≥65岁）收缩压可根据具体情况降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

正常高值血压（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应服用降压药。

2、吸烟

吸烟是动脉粥样硬化及缺血性卒中的危险因素。长期被动吸烟与主动吸烟一样，都增加缺血性卒中发生的危险。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。

3、糖尿病

糖尿病是动脉粥样硬化及缺血性卒中的独立危险因素。有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验；糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2-3个月血糖控制不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。

4、血脂异常

血脂异常与动脉粥样硬化及缺血性卒中的发生之间存在着明显的相关性。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，动脉粥样硬化等高危人群，有条件者建议定期（6个月）检测血脂。血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，包括减少饱和脂肪酸（牛、羊、猪等动物的脂肪，少数植物如椰子油、可可油、棕榈油、橄榄油等中也多含此类脂肪酸）和胆固醇（禽蛋、动物的肝脏等）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇效果的食物（玉米、大豆、黄豆等）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等，并且定期检测血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。

5、饮食和营养

每日饮食种类应多样化：采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入和增加钾摄入量：推荐的食盐摄入量≤6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。每日总脂肪摄入量应总热量的30％，饱和脂肪10％；每日摄入新鲜蔬菜400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，食用油每日20-25g，少吃糖类和甜食。

6、高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化存在联系。普通人群可通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸（400ug/d），维生素B6（1.7mg/d），维生素B12（2.4ug/d），可能有助于降低动脉粥样硬化的风险。

对于存在颅内外动脉狭窄的患者，应及时到医院就诊，根据医生的指导用药和接受治疗，以预防缺血性卒中等重大疾病的发生和发展。我院脑病一科陈志刚主任医师，从事中医脑病临床工作近30年，在中医药治疗脑血管病方面有其独特的优势和特点，其经验方“慢性脑供血不足方”，在治疗颅内外动脉狭窄方面有良好的疗效，尤其在改善患者症状及改善脑灌注脑血流量方面疗效显著。