老年痴呆认知障碍的康复治疗

老年痴呆是指发生在老年期，由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的进行性认知功能障碍综合征，根据其病因主要分为阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VD)、混合性痴呆(MD)、其他类型痴呆(外伤、颅内血肿等)四大类。

临床症状

老年痴呆主要临床表现为进行性远近记忆力障碍、分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊，病程隐蔽，进展缓慢。

1、早期痴呆主要表现

①记忆：记忆力减退;时间和定向力减退;思维和判断力减退。

②行为：轻度语言功能受损;注意力不集中;丧失主动性和积极性，缺乏对生活和工作的热情;情绪淡漠或变得易于紧张和激动，可出现忧郁、多疑、固执、斤斤计较甚至攻击行为。

③生活能力：学习只是和掌握新技能的能力下降，需要更长的时间完成以前能胜任的工作和任务，不能完成复杂任务。

2、中期痴呆主要表现

(1)记忆：智能减退显著，有明显的认知功能障碍，说话越来越困难;近事遗忘严重，远事遗忘受影响，可出现计算力、理解判断力的障碍。

(2)行为：人格变化明显，情绪不稳定、注意力涣散、行为异常，有的可有幻觉、妄想等。

(3)生活能力：生活自理能力降低，不能独立生活，需要他人协助，如穿衣、上厕所等，变得非常依赖。

3、晚期表现

早期没有得到有效治疗和护理，病情将很快进展至晚期。

(1)记忆：不能辨认家人、朋友及熟悉的物品，甚至自己的样貌，不能写出自己的名字，不能识别周围环境；不会简单的加减法；不能用语言进行沟通；不知道年月、季节等。

(2)行为：身体出现抽搐，伴有吞咽困难及肢体僵硬；行走困难，开始需要轮椅，最后卧床不起；不能独立进食，穿衣等；在公共场合行为也十分异常。

(3)生活能力：几乎完全丧失生活自理能力，大小便失禁，日夜节律紊乱等。

康复治疗

目前老年性痴呆治疗尚无根本性突破，临床护理和认知功能训练对提高老年性痴呆患者的生活质量尤为重要。

1、康复训练

由于各种认知功能障碍的发生机制和表现形式不同，康复治疗应根据患者的情况灵活选择，每次时间不宜太长，贵在持续、反复的训练，以延缓认知功能衰退。

(1)记忆训练

痴呆患者仍保留提取记忆的能力，根据患者情况制定合适的记忆训练活动，鼓励回忆过去的生活经历，通过动作、语言、声音、图像等信息刺激，恢复或提高患者记忆力，如配对游戏、拼图活动、问答活动等，或者记忆一些数字，由简单到复杂反复进行训练。

对于记忆障碍严重者，通过编写日常生活活动安排表、制定作息计划、挂放日历等，帮助记忆。对容易忘记的事或经常出错的程序，设立提醒标志，以帮助记忆。

①瞬时记忆训练：数字记忆广度训练；

②短时记忆训练：增加识记图片或物品的数量、时间以及以及保持时间；

③长时记忆训练：引导患者回忆几天前发生的事情或看过的电视节目的内容，根据患者记忆损伤的类型和程度，有针对性的进行记忆训练，由简单逐渐增加困难程度，并在训练过程中经常给予指导和鼓励等语言反馈。

(2)智力训练

智力训练涉及常识、社会适应能力、计算力、分析和综合能力、逻辑联想能力、思维的灵活性等多个方面。鼓励老年人多参加社会活动，多动手动脑，如多读书写字、学习新语言，培养多种业余爱好，参观博物馆，猜字谜、拼图游戏、下棋等。广泛接触各方面人群，锻炼表达和理解能力，以及解决问题、适应社会的能力。

①思维训练：包括逻辑推理、分析和综合理解表达能力，如要求患者读报，内容不限，阅读后要简要复述;一些需要自己动手动脑的活动，如拼图、按图纸堆积木等;进行算术练习，100以内的加减法，评定其规定时间内的正确率；对许多单词卡片、物体图片和实物进行归纳和分类；

②社会适应能力训练：如参加各种社交活动，改善患者的社会适应鞥努力，增进与他人进行交往的兴趣；

③常识训练：对患者进行常识性知识训练，如通过对一些常识性知识的反复提问和提醒，或与实际生活相结合效果更好，可以增强患者对常识的提取和再存储过程，减慢遗忘速度。

(3)认知专用康复方法

①无错误学习技术：由于患者矫正错误的能力明显降低，无错误学习方法强调在早期学习时就养成避免错误出现的好习惯。针对患者的某一点认知功能障碍集中训练，反复强化，获得的信息记忆较深，能保证学习和记忆的正确性。

②取消提示技术：即在训练和学习的初期，提供部分线索帮助信息再现，随着学习进展，逐渐取消这个提示。鼓励患者自我线索提示，以增加患者的主动性和参与能力。如记忆苹果是提示词“水果”，通过提示“水果”加快患者对苹果的再忆，随后训练中逐渐取消提示。

(4)生活能力训练

老年性痴呆患者应尽可能的积极进行日常生活能力的训练，如自己穿脱衣服、进食、如厕、洗脸、梳头、刷牙、出行、服药等，制定训练步骤，将整个练习分成若干个小部分，分项、由易到难逐步训练，先尽量让患者独自完成指定任务，在此基础上再要求患者尽量缩短完成任务的时间。

2、饮食治疗

日常饮食宜多样化，多吃健脑食物，高蛋白、高维生素、高纤维、低胆固醇、低脂肪、低糖、低盐饮食。

①富含纤维素的食物：如谷类，麦类、新鲜蔬果等，有益于大脑健康保护。

②富含卵磷脂的食物：如大豆类制品、磨菇等，卵磷脂是神经细胞代谢修复的重要物质。

③各类坚果：花生、核桃、松子、榛子、葵花籽等，含丰富的亚油酸，对神经细胞有保护作用。

3、心理治疗

针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等进行个体化的心理治疗和认知行为治疗。

老年痴呆患者需要进行长期的康复训练，如果患者存在不同程度的认知功能障碍、失语、能力下降等，则极易出现烦躁、易怒和情绪抑郁，因此做好心理疏导是保证患者康复训练行之有效的基础。

患者应进行力所能及的体力活动和运动，注意保持乐观情绪，减少不良刺激，维持人际关系和谐，多与人沟通，参加集体活动，加强自身情感代偿能力，改善不良生活环境，多多陪伴、关心和开导患者，给予患者肯定和赞美，减少其压力和孤独感，避免因长期忧虑而导致抑郁。

针对患者的精神异常，也可酌情选用抗精神病药物。药物可在一定程度上使症状好转或阻止其恶化，但使用时应慎重，用量不宜过大。

4、药物治疗

(1)改善胆碱神经传递药物

目前常用的有4种乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂(他克林、安理申、艾斯能、加兰他敏)和一种N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(盐酸美金刚)。

(2)改善脑血液循环和脑细胞代谢的药物

主要包括脑代谢激活剂和脑循环改善剂，如脑复康、都可喜、喜得镇、己酮可可碱、脑通等。

(3)钙拮抗剂

此类药物易于通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，减少因钙离子内流造成的神经细胞损伤或死亡，从而改善记忆和认知功能。

(4)激素类药物

使用雌激素治疗老年痴呆症可缓解女性患者的症状，并可以延缓或防止患者病情发展。雌激素的这方面作用与其抗氧化，减少淀粉样蛋白沉积对细胞的损伤，促进神经元的修复，防止神经细胞死亡等有关。

(5)非甾体抗炎药物

小剂量阿司匹林可减少老年痴呆症恶化。此外，非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸、奈普生等都有可能成为治疗老年痴呆症的有效药物。

(6)自由基清除剂和抗氧化剂

主要有维生素E、褪黑素、姜黄素、去铁敏、艾地苯醌、甲磺酸替拉扎特、维生素C 等。

(7)毒蕈碱受体激动剂

高剂量服用毒蕈碱M1受体激动剂占诺美林可明显改善老年痴呆患者的认知功能和动作行为能力，但该药在胃肠及心血管方面的副作用严重。

(8)中药

何首乌、淫羊藿、菟丝子、白术、茯苓、人参、三七、枸杞子、远志、酸枣仁等，具有增强神经生长因子，促进大脑发育、维持和改善记忆功能，延缓大脑衰老和脑萎缩的作用。

(9)服药注意

患者服药时必须有人在旁陪伴，耐心解释说服，帮助其将药全部服下，以免遗忘、错服或拒绝服药；可将药研碎拌在饭中让患者服下，服药后还需检查患者是否将药咽下，以防在无人看管后将药吐掉；对伴有抑郁症、幻觉和自杀倾向的患者，家人一定要把药品管理好，放到病人拿不到或找不到的地方；卧床、吞咽困难的患者不宜吞服药片，最好研碎后溶于水中服用，昏迷的患者应由胃管注入药物。