腰腿痛的诊疗新思路2

理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。

1、胸、腹部垫枕试验临床意义

(1)胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。

(2)腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。

2、腰脊柱侧弯试验临床意义

(1)①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。

②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。

(2)若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。

(3)若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

3、胫神经弹拨试验临床意义

凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。

(三)影像学特征

1、X线平片。以下改变作为参考。

(1)间盘变化。

(2)正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变(腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。

2、CT扫描或MRI检查。对椎管的大小测定，即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。

(四)肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病。

1、神经根受累。如胫前肌(L.4、5)、腓骨长肌(L.5、S.1)发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L.5、脊神经可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L.5神经根节段受累。如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。

2、肌源性损害。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。

二、确定部位

(一) 腰椎管内病变

1、腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50％，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50％。腰部前屈活动中约75％主要依赖L.5-S.1之间的功能(其余的25％功能由L2-5完成)。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。

2、腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。

3、神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。

(1)感觉减退或消失。腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。

①大腿外侧皮区。来自腰丛(L.2、3)神经分支。

②小腿前内侧皮区。来自腰丛(L.4)神经分支。

③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛(L.5-S.1)神经分支。

④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛(L.5-S.1、2)神经分支。

(2)肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累(伸膝↓);胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累(足背伸↓);伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累(拇背伸↓);足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累(足趾跖屈↓);但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作(锦鸡站立)可提示S.1神经节段受累与否。

(3)反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。

4、俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根，此项试验可以阳性。但是，如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。

(二) 腰椎管外软组织损害

1、压痛点与牵涉痛

(1)腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点;坐骨神经梨状肌下出口处压痛点;臀上神经梨状肌上出口压痛点;臀下神经梨状肌下出口压痛点;胫神经掴窝处压痛点;膑下脂肪垫压痛点;内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)。

(2)牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。

2、功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。

(1) 直腿抬高试验：坐骨神经紧张;

(2)屈膝屈髋分腿试验：内收肌群;

(3)髋外展试验：臀中小肌;

(4)髂胫束紧张试验;

(5)髋内旋试验：梨状肌;

(6)骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验;

(7)膑下脂肪垫挤压征;

(8)麦氏试验：半月板;

(9)抽屉试验：膝关节交叉韧带;

(10)股神经紧张试验。

三、区别性质。依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。

(一)椎管内疾患

1、肿瘤或特异病变

(1) 肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。

(2) 畸形(骶化、腰化、脊柱裂)。

(3) 脊髓空洞症、多发性硬化。

2、常见疾患。

(1) 腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。

(2) 胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)。

(3) 腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。

(4) 软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。

(二)椎管外病变。

1、肿瘤或特异病变

(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。

(2)脊柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。

2、风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。

3、脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。

4、血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。

5、软组织损害(含肌筋膜痛综合征、纤维肌痛综合征)。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位的损伤性无菌性炎症反应。

6、感染性。带状疱疹、淋巴管炎。