输卵管通通液不仅仅是一种检查手段

一、输卵管性不孕判定：

占女性不孕的20％-30％，包括解剖异常输卵管扭曲，输卵管的损伤和／或阻塞，输卵管蠕动减弱，输卵管卵巢的解剖关系变化影响拾卵。

二、输卵管不孕的危险因素：

1、PID(pelvicinflammatorydisease)（盆腔炎）：发作1、2、3次后，输卵管不孕的危险为12％、23％和54％；亚临床的衣原体感染、淋病。

2、阑尾炎：阑尾穿孔后输卵管不孕危险增加4.8倍。

3、结核史。

4、流产史。

5、宫外孕史。

6、以往手术史：粘连见于75％的盆腔手术后患者。

7、IUD（宫内节育器）的应用。

三、输卵管性不孕的诊断普通通液：

初筛方法：假阳性（输卵管积水）不能判断阻塞侧别、确切部位。HSG了解子宫腔形态；显示输卵管阻塞部位；诊断输卵管阻塞或粘连的敏感性为72％，特异性88％。

宫腔镜下通液：了解子宫腔及内膜；主要显示输卵管近端，无法显示远端及盆腔情况；可同时行选择性插管通液/造影术，可治疗输卵管近端阻塞。腹腔镜：能够诊断子宫内膜异位症和卵巢周围粘连；明确阻塞部位，目前公认评价输卵管通畅性“金标准”；同时行纠正手术；技术操作要求高，费用高。输卵管镜：直视整条输卵管内膜情况，可直视下插管通液、取栓及分离粘连；途径有二：经阴道/经伞端；要求有较高的技术和设备要求，未广泛开展，有待经验总结。

生育镜fertiloscopy(注水腹腔镜+输卵管镜+显微输卵管镜)：1997年法国Watrelot提出；经阴道注水腹腔镜为水下检查盆腔，比气腹易于识别纤细、薄层的粘连，可观察输卵管腹膜环境，但观察范围较腹腔镜局限；输卵管镜和显微输卵管镜可以用于判断输卵管粘膜病变，可以得到很多输卵管伞和壶腹部粘膜粘连的信息；最大优点是安全和微创，与腹腔镜相比不会伤及大血管，不会CO2气腹并发症；如果粘膜损害，外科手术没有必要，尽早IVF。

盆腔显影术：显示输卵管是否通畅；显示输卵管伞端形态是否正常；显示卵巢、输卵管伞端、盆腔有无粘连形成。优点：不需避孕，当月可以妊娠；对输卵管轻度粘连的可以疏通；费用低，不需住院；对输卵管的功能及形态进行评估，初步判断是否需行输卵管整形术；有利于清除轻度盆腔粘连。

显影术的适应症：一般显影时间为月经干净2-5天，若周期紊乱则在增生期内膜不超过8毫米时进行；未进行输卵管通畅性检查的不孕症病例；已进行过输卵管通畅性检查但结论不明确或结果不可靠的病例；需了解是否有盆腔粘连的病例。显影术的禁忌症：重要器官的严重疾病，不能耐受手术者；出凝血功能障碍或有出血倾向者；急性感染期，体温超过37.5℃者；阴道炎未治愈者；精神病未控制；盆腹腔恶性肿瘤或可疑者。

显影术的基本步骤：患者术前2小时禁食水；术前半小时肌注度冷丁50mg；常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺巾；应用双腔管行通液术：注入大约50-100ml甲硝唑＋地塞米松混合注射液；阴道超声引导下穿刺液性暗区，并经蠕动泵将生理盐水泵入盆腔；阴道超声下观察输卵管情况。术后注意：术后两小时复查阴道超声再次观察子宫、输卵管、卵巢形态，有无腹腔内出血；抗生素三天。超声下子宫输卵管显影术可以：清晰显示输卵管及盆腔情况，对输卵管的功能及形态进行评估，初步判断是否需行输卵管整形术；初步判断宫腔情况；不需避孕，当月可以妊娠；对输卵管轻度粘连的可以疏通；费用低，不需住院。

四、选择输卵管检查原则：

1、从简单到复杂：通液/造影/盆腔显影－腹腔镜；

2、年龄35岁－腹腔镜；

3、怀疑输卵管不通或积水－腹腔镜；

4、怀疑结核－造影；

5、怀疑子宫内膜异位症－腹腔镜。

五、输卵管性不孕的处理：

1、输卵管重建手术：输卵管轻度病变最为适宜。

2、介入治疗：主要用于近端梗阻。

3、助孕技术：IVF最主要适应症。

六、输卵管粘连和远端阻塞程度分类：

1、轻度：输卵管积水直径1.5cm，或者没有积水；输卵管伞可见；输卵管或卵巢周围无明显粘连；术前HSG形态正常。

2、中度：输卵管积水直径1.5-3.0cm；伞的结构需要辨认；输卵管或卵巢周围有粘连，但尚不固定；子宫直肠陷凹有少许粘连；术前HSG正常形态丧失。

3、重度：输卵管积水直径3.0cm；伞端闭锁，不可见；盆腔或附件区致密到阔韧带/盆侧壁/网膜/肠壁；子宫直肠陷凹封闭；冰冻盆腔（盆腔粘连致密，致使难以辨认盆腔器官）。

七、有关输卵管不孕的外科手术：

术后妊娠率6％（输卵管严重病变）-69％（输卵管轻微病变），影响主要因素包括：输卵管病变严重程度、受精能力、男方年龄、不孕时间、既往妊娠史、外科技巧；外科治疗与期待疗法及助孕治疗相比有效性尚不知晓，需大样本随机对照试验。

腹腔镜手术目的：恢复输卵管的解剖结构；恢复输卵管的生殖功能，改善和提高患者的受孕能力。腹腔镜输卵管粘连分离手术要点：最大程度减少对组织的干扰和损伤；尽可能分离盆腔内粘连；减少对输卵管和腹膜的损伤；仔细止血；保持组织湿润；减少对卵巢血供影响。

手术步骤：首先分离盆腔内粘连；分离输卵管卵巢之间的粘连？；分离卵巢表面粘连；分离输卵管粘连；输卵管成形；冲洗盆腔，止血；输卵管卵巢和盆腔脏器表面注入防粘药物（透明质酸钠)。

术后处理：术后第一次月经后进行输卵管通水；中药或中成药；盆腔物理治疗。输卵管重建是否被IVF取代？最近文章报道：IVF周期活产率35％，远高于外科手术；IVF时间快，可在治疗开始1个月妊娠，外科手术可能等2年；外科手术存在麻醉等多种风险，IVF相对安全；输卵管重建术后活产率32％，异位妊娠率12％；近端＋远端联合手术活产率11％，异位妊娠率14％；单纯粘连松解后妊娠65％宫内，35％宫外；输卵管吻合33％宫内，67％宫外；推荐切除有积水输卵管而非输卵管重建。

八、ART中输卵管重建与IVF之间的选择：

主要考虑以下：患者年龄；合并其他不孕因素；宫外孕风险；多胎率；经济因素；输卵管病变严重程度、范围、盆腔病变程度；输卵管远端、近端合并病变。

九、IVF的适应症（输卵管性不孕）：

输卵管病变严重；输卵管粘膜损害；致密盆腔粘连、卵巢粘连；患者年龄大、卵巢功能减退；不孕时间过长、原发不孕。

十、IVF前切除积水输卵管的问题：

有证据表明输卵管积水降低IVF50％活产率；病生机制：对胚胎毒性、降低内膜容受性、冲刷胚胎；荟萃分析11个研究6700周期，合并积水妊娠率16.4％，低于单纯输卵管因素不合并积水者31.2％，流产率升高2－3倍，异位妊娠风险不增加；3个随机对照试验证实近端结扎和切除输卵管均较无外科手术对照组明显提高妊娠率，2种手术方法无显着差异；其它方法如经阴道超声引导抽积水、X光下堵塞输卵管、抗生素治疗意义尚不明确。