慢性泪囊炎——可由鼻科医生手术治疗
关键词：眼泪溢 鼻内镜泪囊造口 慢性泪囊炎
提示：慢性泪囊炎是眼科常见疾病，主要症状为溢泪，以往多为眼科诊治。随着鼻内镜外科技术的发展，经鼻腔泪囊造口术成为治疗泪道阻塞性疾病的重要的外科方法,且技术日益成熟，疗效肯定。
患者，女，52岁。2010年因左眼反复流泪流脓伴有局部肿痛6个月，严重时结膜充血，无全身发热，无视物模糊、复视和视力下降，右眼无明显不适。2年前有鼻腔手术史。患者一直在眼科门诊间断治疗，包括眼部点药，泪道冲洗及探通，口服抗生素等，但症状总是反复。眼科医师考虑为左侧鼻泪管阻塞及慢性化脓性泪囊炎，建议尽快找鼻科专家手术治疗，患者就诊于我，有一些疑问。
患者：袁医生，泪囊炎是一种什么疾病，对我的危害大吗？
医生：慢性泪囊炎（chronic dacryocystitis）是泪囊最常见的疾病，常因鼻泪管阻塞所致。鼻泪管阻塞可继发于沙眼，慢性鼻炎鼻窦炎，鼻中隔弯曲，面部外伤或鼻腔手术等。鼻泪管阻塞后，泪液积存于泪囊，不能排入鼻腔，泪液内的细菌在泪囊内繁殖，使粘膜受到感染，产生粘液或脓性分泌物，最常见的致病菌是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。女性鼻泪管骨部管道较男性细长，更易患泪囊炎。慢性泪囊炎可分为卡他性泪囊炎、黏液囊肿和慢性化脓性泪囊炎几种。
患病后多主诉泪溢，眼分泌物增多，挤压患侧眼内眦处有粘性或脓性分泌物自泪小点溢出，可伴有泪阜、半月瓣及内眦部结膜充血。有时内眦皮肤局部可形成半球形隆起，触之较硬用力挤压后有大量粘液性分泌物溢出。如果眼球外伤或施行内眼手术，容易引起化脓性感染，发生细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎。慢性泪囊炎还可以反复急性发作，表现为局部皮肤红肿、坚硬、压痛明显，炎症还可扩展到眼睑、鼻根及面颊部，有时局部会形成瘘道，严重时有畏寒、发热等全身症状。因此眼科医生常将慢性泪囊炎称为“眼球旁的定时炸弹”。
图1：慢性泪囊炎
患者：我两年前因左鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤做了鼻内镜下手术，一年前左眼开始流泪，近半年开始反复流粘脓，眼科医生治疗了一段时间，但总是反复，这和鼻腔手术有关吗？
医生：外伤和鼻腔手术是可造成鼻泪管损伤和阻塞，阻断了泪液正常的排泄通道，就会引起慢性泪囊炎，因细菌在泪囊内繁殖反复感染，严重时会形成慢性化脓性泪囊炎，对眼球构成潜在威胁。根据患者既往手术史，可能与手术有关。鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤是一种局部侵袭性强，易复发有恶变倾向的良性肿瘤，且好发于中鼻道及上颌窦口区域，与鼻泪管关系密切，有时为了彻底切除肿瘤会损伤或牺牲鼻泪管。通过对患者进行鼻内镜和鼻窦CT检查，证实了患者鼻泪管中下段已切除并闭锁，因此形成慢性泪囊炎。
图2：左侧中鼻甲残端与鼻腔外侧壁粘连
图3示左侧鼻泪管缺如
患者：泪囊炎属于眼科疾病，为什么让我找鼻科大夫做手术呢？手术成功率高吗？
医生：如果慢性泪囊炎经保守治疗或泪道冲洗、探通不能治愈，尤其是形成慢性化脓性病变时，就要尽快手术重建引流道，防止眼部并发症的产生。最常用的手术方式是鼻腔泪囊造口术。
通过图示可以显示泪道和鼻腔的关系: 泪道包括泪小点、泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管，其中泪囊和鼻泪管与鼻腔的关系最密切。泪囊位于前后泪嵴之间的泪囊窝内，由上颌骨额突和泪骨组成，前泪嵴属于上颌骨额突，位于泪囊前方；后泪嵴属于泪骨，较薄。泪囊的后内侧以泪骨为界与鼻丘气房和前筛房毗邻，泪囊长约12～15mm，宽4～7mm，上端为盲端，在内眦上3～5mm，下端逐渐变窄，移行于鼻泪管。鼻泪管延续泪囊向下，开口于下鼻道顶端，总长15～20mm，直径3～7mm。
图4：泪道解剖示意图
以往眼科医师多采用传统的鼻外法：即外部皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术治疗，但鼻外法术后会遗留面部瘢痕。随着鼻内镜外科技术日益成熟，耳鼻喉科医生可经鼻腔鼻内法完成这一手术。鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术于1989年由Mc Donogh 和 Meiring首次报告。此术式具有以下优点：①泪囊内侧壁与中鼻道前房仅有一层骨板相隔，经鼻内进路最便捷；②手术无需切开皮肤、肌肉、内眦韧带及损伤内部血管等，术中出血少，术后反应轻；③面部无切口、疤痕，符合人们对美容日益提高的要求，患者易于接受。手术成功率比较高。
这一手术已在我科开展十余年，手术技术已经很成熟。
预后：患者入院后由鼻科医师行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，术后经抗炎、泪道冲洗，术后3天出院。门诊定期复查泪道冲洗，术后一月术腔上皮化，造口通畅，继续随访一年，无复发，痊愈。患者非常满意，感激眼科医生为她选择了好的治疗方法。
图5：术后一年鼻内镜检查，显示造口通畅
医师提示：鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎，具有组织损伤小、无需切断内眦韧带，对泪囊的损伤小且保留了泪囊的唧筒功能，使泪液以近似生理的方式排出，并发症少、面部无留瘢痕、远期疗效较好，是治疗慢性泪囊炎的理想手术方式，值得临床推广应用。但要由具备这项内镜手术技术鼻科医生筛查和完成手术。如果患者同时伴有有泪小管狭窄或既往有（激光）手术史的，手术成功率则降低。
