肝癌治疗方法的选择

原发性肝癌是我国当前主要三大致死性疾病之一。经过多年摸索，对其治疗临床已形成一套较为科学的治疗方案，2012年国家卫生部针对肝癌治疗下发了《原发性肝癌诊疗规范》。但目前肝癌治疗现状却较为混乱，由于受多种因素影响，各个医院医疗水平不等，往往同一个肝癌病人在不同医院就诊，或在同一医院不同医生就诊，得到的却是大相径庭的治疗方案，病人不知所措，究竟谁对谁错一时难以说清。为患者选择正确的治疗方法是对一位医生的综合能力和素质考验。针对这一现状，本人结合国家卫生部下发的“诊疗规范”及本人一些临床经验谈谈对肝癌治疗的看法。

一、早中期肝癌的治疗国内外目前公认以外科治疗为首选。肝癌的外科治疗主要包括以下三种选择：

①、肝切除；

②、肝移植；

③、肝癌射频治疗。具体如何选择应根据病患的具体情况而定，对于合并有中重度肝硬化的早中期肝癌，以肝移植为首选，其次为射频治疗。由于中重度肝硬化患者无法承受肝切除的创伤，在术后会并发黄疸、腹水等肝衰并发症，甚至可能导致患者死亡，因此这类患者不适合肝切除。肝移植手术实施不受患者肝功不良限制。肝移植不但能最大限度完整切除肿瘤，而且还去除肝癌复发的土壤（肝硬化），消除门脉高压所致食道静脉破裂出血风险，恢复患者正常肝功，为肝癌的进一步治疗提供了有利条件。因此肝移植具有“一举多得”功效，是首选治疗方法。

肝移植经过几十年的发展，在我国已走向成熟，已达到了国外先进水准。良性肝病肝移植术后10年存活率已达到70％以上，是目前所有大器官移植中疗效最好的。我科自2003年4月开展首例肝移植以来，至今已完成肝癌肝移植300余例，最长存活已11年余，病人存活状况良好，肝癌5年总体存活率82％，处于国内先进行列。但肝移植也存在“瓶颈”问题。首先供肝来源极度溃乏，而病人众多，我国约有8900万“乙肝”携带者，每年新发肝癌约30万例，占全球50％以上，同时每年还有大量的重肝、肝硬化失代偿患者急需肝移植挽救生命。不完全统计数据显示，我国需要接受器官移植的“供受体”比例是1：150，远低于发达国家的1：5左右，因此，需要接受肝移植治疗的病人能否能等到肝源纯凭“运气”。其次，肝移植费用较为高昂，虽然肝移植已进入“医保”报销范围，但仍有一大部分费用需要个人自负，并不是每个家庭都能承担的。

此外，肝移植手术大，创伤大，手术风险相对较普通的肝胆外科手术高，这也不是每个潜在的肝移植患者家庭愿意接受的。虽然目前国内具有肝移植资质的医院均能开展肝移植，但各肝移植中心的水平还是“差错不齐”，肝移植中心技术水平对于移植术后的长期存活率还是有一定的影响。对于不能选择肝移植治疗方案，但同时合并中重度肝硬化的早中期肝癌患者来说，射频治疗就成了一个不错的选择。射频治疗主要适用于肿瘤直径在8厘米以下的肿瘤，对于3至5厘米的部分肿瘤患者，治疗效果可达到手术切除类似效果。射频本质上是一种物理治疗，它通过一个特制的射频针经穿剌插入瘤体，导电后转化为高温，通过高温杀死肿瘤。

射频穿剌方法有多种，可以在B超引导下，也可以CT引导下，还可以通过开腹或在腹腔镜引导下，具体应用何种引导方法应由经验丰富的医师根根肿瘤大小，位置而定。射频由于具有微创的特性，病人手术后恢复快，风险小，费用较低，特别适用于部分合并中重度肝硬化的小肝癌患者。我科在1999年始（华东地区最早引进）应用该装置治疗肝癌，至今已完成近3000例，最长存活已达10余年。但射频治疗也有一定的局限性，对于直径在5厘米以上或紧贴大血管及肝门部位的肿瘤，射频治疗效果往往不太理想，原因是有时会有遗漏，或由于贴近大血管热量往往会被血液带走，局部温度达不到杀死肿瘤程度，位于第一肝门甚至还有可能误伤胆道而致胆道并发症的发生。因此对于这部分肿瘤患者，还需要配合采用TACE等其它方法联合治疗。

对于合并有轻度肝硬化或无肝硬化的早中期肝癌，手术切除为首选。肝切除相较肝移植具有费用低，风险小，病人恢复快的特点，在我国得到广泛应用。近年来，随着肝移植特别是活体肝移植技术的进步，一些在活体肝移植中应用的精细技术在肝切除也得到广泛应用，比如：肝储备功能ICG测定、精确肝体积测定、CUSA刀及术中超声应用等（以上设备我院均有），促进了肝切除方式逐渐地从传统粗糙的大块肝切除向精准肝切除转化。精准肝切除应用使得接受肝切除的病患所受创伤更小，并发症少，术后恢复更快，更为重要的是一些应用传统方法无法切除肝癌有了切除的可能。我科自2008年将精准肝切除应用于临床，目前每年应用精准肝切除切除肝肿瘤200余例，其中许多是从外院因无法手术切除而转入我院的，这也标志我院肝脏外科水平达到了国内先进水准。

当然肝切除也存在一定的不足：

①、肝切除属局部疗，对合并的肝炎肝硬化及威胁生命的门脉高压没有治疗作用；

②、肝切除实施受到患者肝功限制，即肝功能较差者不能行手术切除；

③、对于一些生物学行为恶性程度较高肿瘤，手术切除效果可能不理想。当然，对于一些位于特殊部位而无法完整切除的肝癌，也可采用肝移植进行治疗。早中期肝癌经过外科治疗后，可以再视病情联合TACE、全身化疗、分子靶向、中医中药及放疗等治疗手段以进一步巩固疗效。

二、对于不能接受外科治疗晚期肝癌，目前临床仍以保守治疗为主。在肝癌患者肝功尚处正常情况下，可采用TACE或联合分子靶向药物（索拉非尼）治疗。临床病例证实，部分肝癌患者经治疗后，有明显效果，能大大延长患者的生存期。有部分病人经上述治疗后肿瘤明显缩小，获得“二期手术切除”的机会。还有部分病人经全身化疗或放疗后，也取得一定的治疗效果，值得临床重视。对于肝功失代偿合并黄疸、腹水肝癌患者，任何治疗均不能延长患者生存时间，甚至还会起到相反作用，对这部分病人应以对症治疗，减轻患者症状为主。

总之，肝癌虽然有“癌中之王”这样的称号，但临床上对发现较早的肝癌仍有较多的治疗手段，治疗效果也较为理想。全面提高肝癌治疗效果的关键还是在于对肝癌高危人群的筛查体检，及早发现早期肝癌，并对肝癌选择正确的治疗方法。