直肠阴道瘘修补手术径路和方式的选择

直肠阴道瘘修补手术径路和方式有多种，每种手术径路和方式都有可能手术成功，但亦可能致手术失败，影响直肠阴道瘘修补术成功的术中主要因素是暴露、游离、缝合技术。一个良好的手术首先从暴露开始，暴露不满意常致手术失败或带来更为严重的并发症。游离是为了使拟修补的直肠壁缝合时无张力。缝合技术显然对直肠阴道瘘修补术成功有至关重要的作用。以下浅谈各种径路手术的优缺点。

一、直肠阴道瘘修补术的各种手术径路

1、经肛门径路手术南方医科大学南方医院普外科薛琪

纯粹经肛门径路手术暴露不好。笔者体会一般情况下最好不用，但经肛门是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路。

2、经阴道径路手术

妇产科认为经阴道径路暴露方便，喜从阴道径路作修补术。 在直肠前壁和阴道后壁之间的作充分游离，可以作为各种修补术的途径及辅助径路 ；

3、经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）

病人置俯卧位，从肛门后方至尾骨旁切开，切开皮肤皮下组织、后方肛门括约肌。

暴露不错，但创伤较大，不方便将直肠壁创口周围充分游离，况且有术后直肠(或肛管)皮肤瘘之虞，笔者不赞成应用。

笔者认为经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）适用于不需切开直肠壁的直肠下段周围的肿块切除术。

4、 经会阴径路修补术

a、经会阴横形（或弧形）切口径路

在肛门和阴道口之间做横形（或弧形）切口，切开皮肤、皮下组织，向深处在直肠前壁和阴道后壁之间分离，直至越过瘘口的上方，对瘘口清创后，将直肠壁创口予以全层间断缝合。

有利于暴露（但游离位置不能过高）和缝合。笔者认为经会阴修补是一个很好的修补手术途径，亦可作为经腹腔镜（或经腹）径路修补术的联合径路。

b、经会阴纵形切口径路

在肛门和阴道口之间做经会阴纵形切口，切开皮肤、皮下组织，切开会阴中心腱直至瘘口上方，将阴道后壁和直肠前壁分层游离，清创瘘口后，间断缝合，重建肛门括约肌和会阴中心腱。

有利于暴露、缝合等手术操作，但不便于充分游离。

仅适合分娩损伤造成的直肠阴道瘘合并肛门括约肌损伤。

5、经腹腔镜（或经腹）径路手术

经腹腔镜径路手术的开展，打破了传统直肠阴道瘘修补手术方式的格局，避免了上述路径难以充分游离的缺点，极大地有利于暴露和直肠壁全层的充分游离。

二、直肠阴道瘘修补手术关键在于“保持内胎的密封性”。

1、就像不漏气的自行车胎一样，关键在于内胎完整，即使外胎破损也不会漏气。如果内胎不完整，再如何加强外胎修补，也是徒然。笔者体会即使组织瓣转移（加强外胎修补）也不能保证将内胎补好，还有可能致修补手术不成功；况且组织瓣转移手术创伤较大，笔者已摈弃各种组织瓣转移技术（如股薄肌转移或者大阴唇皮下组织瓣转移术）。

笔者不提倡采用可能导致失败的、比较薄弱的直肠粘膜瓣（直肠壁的一部分）推移技术。提倡将血供良好的直肠壁创口全层作无张力缝合，以提高手术的成功率，即强调“保持内胎的密封性”。

2、为了达到上述目的，笔者认为可根据直肠阴道瘘位置的高低，直肠阴道瘘修补术可采用经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）途径，或者采用腹腔镜（或经腹）途径联合经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）改良Bacon术。